درمان سرپایی اعتیاد؛ واقعیت ها و تصورات نادرست

مجله چشم انداز ایران:

احمد هاشمی: کار یک بار و دو بار نیست. بارها سم زدایی کرده و چندین بار بستری شده و باز روز از نو، روزی از نو. این تصویر برای اطرافیان افراد معتاد آشناست. روند ترک اعتیاد، چه برای فرد معتاد و چه برای اطرافیانش راهی سخت و همراه با تلخی است و شوربختانه درصد کمی از بیماران بر غول اعتیاد چیره می شوند.

در این میان مراکز ترک اعتیاد متعددی وجود دارد و هرکدام روشی را پیشنهاد می کند. برخی نیز از استیصال خانواده های بیماران سوءاستفاده می کنند و در این گیر و دار دنبال معامله ای پرسود هستند. در این مطلب با دکتر محمود توکلی، پزشک درمانگر اعتیاد، درباره روش درمان سرپایی به گفت و گو نشستیم. وی پژوهشگر اعتیاد و عضو هئت موسس مرکز تحقیقات اعتیاد دانشگاه علوم بهزیستی و توان بخشی است. لازم به ذکر است این مطالب تنها برای آشنایی خوانندگان با روش های ترک اعتیاد است و نشریه چشم انداز ایران هیچ کدام از این روش ها را نه تایید می کند و نه رد.

در آغاز بفرمایید چه روش هایی برای درمان اعتیاد وجود دارد؟

در یک تقسیم بندی کلی می توانیم درمان های اعتیاد را به دو دسته تقسیم کنیم:

الف) درمان های پرهیز مدار، و ب) درمان های جایگزین با دارو.

روش های پرهیزمدار به وفور در کشور ما توسعه پیدا کرده اند؛ نظیر انجمن معتادان گمنام که هزاران گروه در سرتاسر کشور وجود دارد و درمان این ها به شکل گروه درمانی و برنامه های دوازده قدم مطرح می شود و مخاطبان خاص خود را دارد.

درمان های گروه دوم بیشتر پزشک محور بوده و به دو صورت بستری و درمان سرپایی انجام می شود. در حال حاضر در ایران برای درمان بستری بیمارستانی قانونی وجود ندارد، اما فرم های ساده تر را به نام مراکز RD (سم زدایی سریع) به میزان کافی سازمان بهزیستی و دانشگاه های علوم پزشکی راه اندازی کرده اند. درمان سرپایی نیز در کلینیک های ترک اعتیاد (کلینیک های متادون) انجام می شود. در حدود ۸ هزار مرکز درمان سرپایی در سراسر کشور وجود دارد. خدمات این کلینیک ها شامل درمان های نگه دارنده و سم زدایی است.

سم زدایی به این معناست که فردی به مدت یک هفته تا ده روز بستری می شود و در این مدت بدنش از مواد پاک می شود. چون هزینه این خدمات در بیمارستان های روان پزشکی خیلی زیاد است- قریب روزی یک میلیون تومان- عملا کمپ های بازتوانی رشد زیادی کرده اند. این کمپ ها هم همان کار بیمارستان را انجام می دهند با این تفاوت که کادر پزشکی متخصص در آن جا وجود ندارد و هزینه ها بسیار نازل است. اساس کار این مراکز این است که دسترسی بیمار به مواد مخدر قطع شود.

طبق تحقیقات ستاد مبارزه با مواد مخدر، در شهر تهران برای دسترسی به مواد مخدر تنها ۵ دقیقه زمان لازم است. این زمان برای تهیه نان پانزده دقیقه است. دسترسی آسان به مواد مخدر یکی از عوامل خطرآفرین و مشکل زاست که متاسفانه اثربخشی درمان را نیز پایین می آورد و مرکز درمان سرپایی، خدمات خود را که شامل مشاوره و روان درمان و قطع مواد و جایگزین کردن داروی شبه مخدر است، به شکل سرپایی انجام می دهد. بیماران به شکل روزان و هفتگی به این مراکز مراجعه می کنند و طی ساعاتی که در مرکز هستند ویزیت می شوند یا در گروه رفته و در آخر داروی اگونیست خود را مصرف می کنند و ممکن است برای دو یا سه روز در هفته نیز دوز منزل داده شود.

از انواع دیگر مراکز بازتوانی اقامتی به جز کمپ ها، مراکز TC و اردوگاه های اجباری ترک را می توان نام ببریم. TC نوعی اجتماع درمان مدار است. هدف از این درمان این است که فرد از نظر باور و شناخت و احساس و عملکرد بازتوان شود و مفاهیمی همچون دوستی، عشق، مسئولیت و اعتماد را دوباره یاد بگیرد.

برخی نظریه های روان شناسی می گوید افرادی معتاد به دلیل پرورش در خانواده های نامناسب این مفاهیم را اصلا نیاموخته اند یا به طور مناسب آموزش نگرفته اند. در این مراکز اجتماعی شبیه به اجتماعات بیرون تشکیل می شود و این مفاهیم از طریق کارهای اجرایی آموزش داده می شود.

پس از سم زدایی چند درصد افراد به مصرف دوباره روی می آورند؟

در این تحقیقات آینده نگر خیلی ضعیف است، یکی امکان پیگیری این موضوع وجود ندارد که پس از سم زدایی چند درصد افراد دوباره به مصرف مواد مخدر روی می آورند.؛ بنابراین ناگزیریم به تحقیقات بین المللی اتکا کنیم. آمارهای جهانی حاکی از آن است که سه ماه پس از سم زدایی حدود 30 درصد از افراد به مصرف روی می آورند و چنانچه پیگیری را به مدت شش ماه ادامه دهیم این رقم به حدود 40% تا 60% می رسد و پس از 9 ماه حدود 60 تا 75% می شود و پس از یک سال با حدود 80 تا 90% عود بیمار رو به رو هستیم (البته در تحقیقات مختلفی آمار متغیر است.) این آمار مربوط به کشورهای پیشرفته است.

به نظر می رسد ارقام در ایران بیشتر باشد، چون در آن کشورها استانداردهای درمانی فوق العاده خوب است و خدمات پیگیری پس از ترک به شکل اصولی و دقیق وجود دارد و فرد باید دائما به مراکز درمانی مراجعه کرده و آموزش ها و مهارت های پس از ترک را بگیرد، حال آنکه ما چنین شرایطی را در ایران نداریم.

چرا درمان ها در این کلینیک های سرپایی طولانی می شود؟ بسیاری از مردم اعتقاد دارند این کلینیک ها فقط یک منبع درآمدزایی است و اعتیاد دیگری را جایگزین می کنند. نظر شما چیست؟

احتمالا صحبت مردم بر می گردد به روش درمان نگه دارنده با آگونیست ها (داروهای شبه مخدر). در این روش یک جایگزین برای مواد مخدر به فرد داده می شود. این جایگزین می تواند دارو یا شبه مخدر باشد. این درمان می تواند چند ماه تا چند سال ادامه پیدا کند. هنگامی که فرد وضعیت مناسب تری پیدا کرد و کارهای فردی و خانوادگی و اجتماعی اش بهبود پیدا کرد، مثلا ارتباطش با خانواده بهتر شد، خشم و اضطرابش فروکش کرد، خودکنترلی و میل و وسوسه مصرف مواد مخدر در او کمتر شد و بیماری هایی همچون افسردگی و هیجان های متغیر در او درمان شد، ممکن است بتواند دارو را قطع کند و زندگی عاری از مواد را شروع کند.

یکی از مشکلات ما درمانگران این است که مصرف متادون و داروهای اگونیست برای این افراد یک برچسب منفی محسوب می شود، این فشارها که از طرف خانواده و اطرافیان وارد می شود، به شدت مخل درمان است و بیمار را وادار به وجود آن که از نظر جسمانی یا روانی آمادگی قطع داروها را ندارد، تحت فشار اطرافیان دارو را قطع کند و مجددا به اعتیادروی آورد.

اگر ما به تعریف بیماری اعتیاد طبق متون علمی توجه کنیم، ماهیت بیماری اعتیاد شبیه فشارخون و آسم و دیابت و بیماری های مزمن است. آیا کسی که دیابت دارد و مصرف کننده دارو است، می تواند پس از یک ماه یا یک مدت کوتاهی دارو را قطع کند؟ به محض این که یک بیمار دیابتی دارویش را کنار بگذارد، عوارض بیماری آشکار می شود و قند خون بیمار افزایش پیدا می کند. ماهیت این بیماری این است که فرد معتاد به احتمال زیاد آن را حفظ خواهدکرد و فقط از صورتی به صورت دیگر تبدیل می شود. تا زمانی که فرد تحت درمان باشد، بیماری کنترل می شود و به محض رهاکردن درمان سقوط می کند.

اعتیاد یک بیماری سخت، مزمن، عودکننده و بسیار پرهزینه است و اما مطالعات آینده نگر در حوزه بین المللی نیز اثربخشی بهتر درمان های طولانی و نگهدارنده را بر روش قطع سریع نشان داده است. به نظر بنده سیستم درمان در کشور ما خوب کار می کند، اما سیستم بازتوانی اجتماعی ما به شدت دچار نقص است. چون بیمار پس از بهبود نسبی باید وارد اجتماع شود، چیزی که در اصطلاح Social Integration می گویند؛ یعنی خانواده، دوستان و اجتماع او را به عنوان یک انسان عادی بپذیرد.

با او همراهی کند، چون انسان برای بقا و زندگی به روابط عاطفی و خانوادگی و شغلی و کسب و درآمد نیاز دارد. یعنی یک زندگی طبیعی. چقدر شرایط اجتماعی ما در حال حاضر چنین شرایطی دارد؟ هم اکنون در کشور میلیون ها جوان بی کار و بی آتیه داریم! پس چگونه انتظار داریم این افراد که جزء آسیب پذیرترین گروه ها هستند، بازتوان شوند؟

وزارت رفاه باید چاره ای بیندیشد والا به این افراد در حال درمان افزوده می شود. در آینده شاهد یک بحران اجتماعی فراگیر خواهیم بود.

برحی از این موسسات درمان سرپایی دچار آسیب هایی هستند از جمله فروش غیرقانونی متادون. این موضوع چقدر شایع است؟

درصدی از نشت متادون در همه جای دنیا وجود دارد. متاسفانه این رقم در ایران بسیار زیاد است و یکی از مشکلاتی که به وجهه درمانگران ما خیلی آسیب زده همین است. از طرفی تعداد مراکز درمان افزایش بی حدود و حصری داشته و همین افزایش به مشکلات دامن زده است. با این حال نباید کلیت این موضوع نایدده گرفته شود که اثربخش ترین نوع درمان همین است اما این که چرا در کشور ما با این معضلات دست به گریبان است، باید دلیلش را از مسئولان اجرایی جویا شد. اما تا جایی که اطلاع دارم و ظاهرا گزارش هایی هم هست، از سرچشمه تولید دارو، توزیع و حتی درمان نشت داریم.

خب باید سیستم های نظارتی قوی گذاشته شود، اما من همچنان از کلیت درمان دفاع می کنم و آن را ساده ترین و ارزان ترین و در دسترس ترین، کارآمدترین می دانم.

خانواده ای که به دنبال مرکزی برای بهبودی فرد معتاد است، چگونه می تواند مراکز درمانی مناسب را پیدا کند؟

متاسفانه در حال حاضر سامانه ای که این مراکز را معرفی کند وجود ندارد. البته خط ملی مشاوره اعتیاد هست که تا حدودی مراکزی را که استانداردهای بهتری دارند معرفی می کند. یکی از برنامه های وزارت بهداشت رتبه بندی این مراکز بود که متوقف شد. چون تعداد این مراکز زیاد است و ارگان نظارتی هم نیروی انسانی آموزش دیده و باکیفیت برای بازرسی آنها ندارند یک راه حل این است که این نظرات ها به نهادهایی همچون نظام پزشکی یا نهادهای صنفی درمانگران تفویض شود یا همان طرح رتبه بندی مراکز در دستور کار جدی قرار گیرد و بخشی از نظارت ها را به خود مراکز درجه یک واگذار کرد.

گفته می شود اعتیاد به متادون یکی از سخت ترین اعتیادهاست و به همین دلیل برخی این روش درمانی را رد می کنند.

این تصور اشتباه است و باعث شده در خانواده ها واهمه ای کاذب ایجاد شود. متادن به عنوان دارو ویزگی های جالبی دارد. طول اثر تریاک در بدن حدود 2 ساعت است، بنابراین فرد ناچار است برای اینکه وضعیت خلقی و هیجانی نزدیک به طبیعی پیدا کند دائما در طول روز گرفتار سومصرف آن شود. گاهی فرد تا روزی 7-8 ساعت برای مصرف وقت صرف می کند. هر چقدر هم سن فرد بیشتر شود تاثیر مواد در بدن بنابر خاصیت تحمل کمتر می شود. زمان تاثیر و نشئگی برای هریون حتی از تریاک نیز کمتر است.

یعنی در حدود ۲۰ دقیقه. متادون ماده ای است که می تواند ۹۵% عوارض مصرف نکردن مواد مخدر را در بدن خنثی کند و می تواند فرد را از نظر خلقی و هیجانی تا ۲۴ ساعت در وضعیت نزدیک به طبیعی نگه دارد و کافی است که در شبانه روز یک بار مصرف شود. پس بیمار نیاز به صرف وقت ندارد. می تواند ساعت هایی را که صرف سومصرف کرده بود به کار مولد یا در کنار خانواده بگذراند.

هنگام قطع مصرف علائم محرومیت و خماری از بدو قطع شروع و به اوج و شدت علائم محرومیت در روزهای 18 تا 24 خواهد بود. به همان دلایل که گفتیم یک ماده طولانی اثر است. در حالی که اوج علائم برای تریاک در روزهای چهارم و پنجم است؛ بنابراین علائم فیزیکی ترک در فرد معتاد به تریاک پس از حدود ده روز از بین می رود ولی این علایم در فردی که متادون مصرف می کرده، پس از 23- 24 روز هنوز وجود دارد و این موضوع باعث شکل گرفتن این باور اشتباه شده که متادون خیلی بدتر از تریاک است.

این نقطه قوت یک ماده است که می تواند تا ۲۴ ساعت از بروز علایم جلوگیری کند. الان تحقیقات دارویی به سمتی رفته که موادی کشف کنند تا پس از یک بار مصرف، فرد مدت طولانی تری بی نیاز از مصرف باشد. البته مواردی از سودرمان هم وجود دارد که اغلب در اثر مراجعه نکردن به مراکز رسمی و مجاز به وجود می آید و محصول خوددرمانی یا تهیه دارو از عطاری یا بازار سیاه است.

متاسفانه این مسائل به وضعیت درمان اصولی و صحیح لطمه زده است. فرد با مشکل اعتیاد سبکی که به ترامادول داشته به یک مرکز درمانی مراجعه کرده به او اشتباها متادون تجویز کرده اند. این درمان های ناقص هم باعث شده این باور شکل بگیرد که ماده خطرناکی است.

آیا دوز این ماده در طول زمان کم می شود یا مصرف باید ادامه داشته باشد؟

این موضوع به شرایط بیمار بستگی دارد. کسی که توانایی پایین آوردن دوز مصرف را داشته باشد، این کار انجام می شود؛ اما به طول کلی با آن تعریف اعتیاد که گفته شد مزمن و عودکننده و پیچیده است و همچنین ضعف خدمات و بازتوانی اجتماعی در کشور ما و همچنین دسترسی بسیار فراوان و راحت به انواع مواد، قطع های سریع خیلی توصیه نمی شود. کمااینکه می بینیم افراد به کمپ ها برای قطع مراجعه می کنند اما طولی نمی کشد که بیماری دوباره عود می کند.

هزینه های این درمان چقدر است و آیا بیمه ها این هزینه ها را پوشش می دهند؟

هزینه های مشاوره، ویزیت پزشک و دارو در مجموع ماهانه از 80 هزار تا 200 هزار تومان می شود. این خدمات شامل بیمه نمی شود، البته ظاهرا بیمه در درمانگاه های دولتی شروع به خدمات دهی کرده است. یکی از اولویت دارترین برنامه ها در دولت بعدی بیمه این اقشار است. متاسفانه طرح تحول سلامت که طرح خوبی هم بود به فرودست ترین اقشار و نیازمندترین طبقه که همین معتادان هستند هیچگونه توجهی نداشت. در حالیکه باید در نظام ما که داعیه دار اخلاق و عدالت اسلامی هستیم به این قشر توجه خاص شود.

جامعه چه کارهایی می تواند بکند که فرد معتاد از چرخه بهبودی خارج نشود؟

۱. پرهیز از انگ زدن؛

2. پذیرش فعالانه و معصر بیماران درمان شده و همدلی و همراهی و همکاری با آنها؛

۳. پذیرفتن و کنارآمدن در مقابل حذف و به حاشیه راندن (ساماندهی و جمع آوری و ایزوله کردن).