آیا کودک شما کوتاه قد است؟

ماهنامه دنیای سلامت - دکتر محمدرضا مهاجری - فوق تخصص غدد: کوتاهی قد یکی از علل شایع مراجعه کودکان و نوجوانان به متخصصان غدد است. موضوع قابل بحثی که با نگرانی والدین همراه است. اما شاید لازم باشد پیش از آشنایی با این مبحث، به کلیاتی پیرامون رشد و نمو انسان بپردازیم. در ادامه نکات اساسی در مورد ارزیابی، تشخیص و درمان کوتاهی قد بیان می شود.


مراحل رشد انسان

۱- دوران شیرخواری (۲ سال اول زندگی): در بدو تولد قد نوزاد حدود ۵۰ سانتی متر است. در ۲ سال اول زندگی ۳۰- ۳۵ سانتی متر افزایش قد دیده می شود (۲۵ سانتی متر در سال اول). این رشد سریع ادامه رشد دوران جنینی است و سرعت آن با افزایش سن کودک کاهش می یابد. در پایان ۲ سالگی قد کودک با قد نهایی وی که ژنتیک و وراثت نقش اساسی در آن دارند رابطه تنگاتنگی دارد.

۲- دوران کودکی (از ۲ سالگی تا شروع بلوغ) : در این دوران کودکان هر سال ۶- ۷ سانتی متر قد می کشند، البته در نزدیکی سنین بلوغ سرعت رشد کمتر می شود.

۳- دوران بلوغ: در طی این دوران یک جهش رشدی اتفاق می افتد و از شروع تا پایان بلوغ، پسران به طور متوسط ۲۵- ۳۰ سانتی متر و دختران ۲۰- ۲۵ سانتی متر افزایش قد پیدا می کنند. در طی دوران بلوغ سرعت رشد قدی ۸- ۱۴ سانتی متر در سال می باشد. توجه داشته باشید که حداکثر جهش رشدی در دختران قبل از شروع عادت ماهیانه است و پس از شروع دوره های عادت ماهیانه بطور متوسط دختران ۷ سانتی متر قد می کشند. در پسران حداکثر جهش رشد در مراحل انتهایی تر بلوغ دیده می شود.

نکته مهم: با پیشرفت بلوغ به علت تولید و ترشح هورمون های جنسی صفحات رشد استخوان تدریجا بسته می شوند و معمولا در سنین ۱۵- ۱۷ سالگی در دختران و ۱۶- ۱۸ سالگی در پسران صفحات رشد مسدود شده و امکان افزایش قد پس از آن وجود نخواهد داشت. بنابراین این باور که تا ۲۵ سالگی قد می کشیم کاملا غلط است (مگر آنکه فردی بالغ نشده باشد و صفحات رشد باز بماند). اگر علائم بلوغ تا سن ۱۴ سالگی در پسران و ۱۳ سالگی در دختران شروع نشود غیرطبیعی است و باید بررسی های هورمونی لازم انجام گیرد. درمان های موثر برای افزایش قد (هورمون رشد و درمان های دیگر) قبل از بلوغ یا در اوایل بلوغ یعنی زمانی موثر هستند که صفحات رشد استخوان به خوبی باز باشند.

ارزیابی کودک

آیا کودک شما کوتاه قد است؟

هر کودک زمینه ژنتیکی، تغذیه ای و عاطفی خاص خود را دارد. مجموعه این عوامل است که رشد و قد نهایی کودک را تعیین خواهد نمود. بدیهی است که کودکان ر یک مقطع سنی خاص قدهای یکسان ندارند و هر چند ممکن است کودکی در مقایسه با کودک دیگر هم سن و سالش کوتاه تر باشد اما قد او در محدوده طبیعی تعریف شده برای سنش قرار داشته باشد.
قد کودک به طور دقیق باید اندازه گیری شود و براساس منحنی های استاندارد رشد سنجیده شود. چه بسیارند کودکانی که کوتاه قد قلمداد می شوند ولی براساس منحنی های رشد، در محدوده قدی طبیعی قرار دارند. یک قانون سرانگشتی را به خاطر داشته باشید.

سرعت رشد کودک باید محاسبه شود

سرعت رشد کودک مهمترین شاخص نحوه رشد است. اگر سرعت رشد کودک طبیعی باشد (یعنی از سن ۲ سالگی تا شروع بلوغ ۵-۷ سانتی متر در سال قد بکشد) کمبود هورمون رشد و بسیاری از بیماری های دیگر وجود ندارد گرچه قد کودک کمتر از متوسط قد برای هم سن و سالان باشد. سرعت رشد باید در طی ۶-۱۲ ماه اندازه گیری شود. هیچ کودکی دیده نمی شود که علیرغم کمبود هورمون رشد، سرعت رشد مناسب داشته باشد. کودکی که کمبود هورمون رشد دارد سرعت رشد کمی دارد: مثلا ۱-۲ سانتی متر در سال.

آیا عدم تناسب بین رشد اندام ها و تنه وجود دارد؟

عدم تناسب در رشد اندام ها و تنه در برخی بیماری ها مثل کم کاری تیروئید و اختلالات مادرزادی اسکلتی دیده می شود. تغییرات خاصی در قیافه و معاینه ظاهری فرد در برخی بیماری های کروموزومی که با کوتاهی قد همراهند دیده می شود. مثل سندرم ترنر (این دختران بجای ۴۶ کروموزوم، ۴۵ کروموزوم دارند یعنی یک کروموزوم جنسی را ندارند) یا سندرم داون (منگولیسم).

آیا قد و وزن کودک متناسب است؟

در بیشتر بیماری های غدد مثل کمبود هورمون رشد کم کاری تیروئید و پرکاری غدد فوق کلیوی کودک کوتاه قد است ولی وزن وی مناسب است یا اضافه وزن دارد. هر گاه کودکی کوتاه قد بود و کمبود وزن نیز داشت به سوءتغذیه یا بیماری هایی که باعث سوء جذب مواد غذایی در دستگاه گوارش می شوند یا بیماری های شدید عمومی مثل بیماری های ریوی- قلبی- کبدی- کلیوی و اختلالات سیستم ایمنی و یا اختلالات روحی- روانی باید مشکوک شد.

آیا کودک شما اختلال رشد در دوران جنینی داشته است و وزن وی در موقع تولد کم بوده است؟

عده ای از کودکانی که اختلال رشد داخل رحمی دارند، در دوران پس از تولد و کودکی نیز دچار اختلال رشد خواهند بود. بنابراین سابقه بیماری های مادر در دوران بارداری و وزن نوزاد در هنگام تولد باید پرسیده شود.

قد پدر و مادر چقدر است؟

ژنتیک نقش مهمی در تعیین قد نهایی هر فردی دارد. دقیقا نمی دانیم تاثیر ژنتیک بر روی قد چقدر است ولی انتظار آنست که اگر پدر و مادری بلندقد باشند فرزندان بلندقد داشته باشند و اگر کوتاه قد هستند فرزندانشان چندان بلندقد نباشند.
براساس تحقیقات جمعی فرمول زیر برای پیش بینی قد نهایی هر فرد پیشنهاد شده است. البته این محاسبه تقریبی است.

قد نهایی دختران: 6.5-

قد نهایی پسران: 6.5+

تعیین سن استخوانی

سن استخوانی کودکان با یک رادیوگرافی ساده از استخوان های مچ دست (معمولا دست چپ) تعیین می شود. سن استخوانی درواقع نشان دهنده سن بیولوژیک واقعی کودک است به عنوان مثال اگر کودکی 10 ساله، سن استخوانی 7- 8 ساله داشته باشد می تواند نشان دهنده وجود یک اختلال یا بیماری در کودک باشد. (مثلا کم کاری تیروئید، کمبود هورمون رشد، سوءتغذیه، بیماری های دستگاه گوارش که باعث سوءجذب می شوند و بسیاری از بیماری های عمومی دیگر که باعث عقب افتادن سن استخوانی نسبت به سن تقویمی کودک می شوند.) و باید توسط پزشک مورد بررسی قرار گیرد.

علل کوتاهی

* ژنتیک: در این حالت کودک کوتاه قد است، پدر و مادر وی نیز کوتاه قد هستند. سرعت رشد کودک در سال طبیعی است و سن استخوانی کودک نسبت به سن تقویمی عقب نمی باشد.

* تاخیر سرشتی در رشد: در این کودکان از سن 2 سالگی کوتاه قدی دیده می شود، پدر و مادر کوتاه نیستند. سرعت رشد کودک در سال تقریبا طبیعی است ولی سن استخوانی عقب است. درواقع برای همان سن استخوانی قد کودک مناسب است ولی نسبت به سن تقویمی قد کودک کوتاه است. مثلا سن تقویمی کودکی 8 ساله است قد وی 110 سانتی متر است این قد برای 8 سالگی کم است ولی برای سن استخوانی وی که 6 ساله برآورد شده است مناسب می باشد. بلوغ جنسی در این کودکان با تاخیر شروع می شود ولی در نهایت اکثر این کودکان به قد ژنتیک خود می رسند.

علل کمتر شایع

بیماری های عمومی مثل سوء تغذیه، (گرچه خفیف و غیرآشکار باشد)، کمبود ویتامین D و کلسیم که باعث نرمی استخوان می شود، بیماری سلیاک (حساسیت به پروتئین گندم)، بیماری های مزمن عمومی مثل کم خونی ها، بیماری های التهابی دستگاه گوارش، بیماری های کلیوی مزمن، نارسایی قلبی، بیماری های مزمن ریوی یا کبدی و یک علت بسیار مهم- کم کاری تیروئید- می تواند باعث کوتاهی قد شود. ممکن است تنها علامت کم کاری تیروئید در کودکان اختلال رشد باشد. کم کاری تیروئید ممکن است مادرزادی و از بدو تولد باشد یا ممکن است بعدا ایجاد شود.

شایع ترین علت کم کاری تیروئید در کودکان یک بیماری خودایمنی به نام بیماری هاشیماتو است (نام دانشمند ژاپنی که برای اولین بار این بیماری را توضیح داد) در این بیماری سیستم ایمنی بدن علیه تیروئید فعال می شود و باعث گواتر یعنی بزرگ شدن عده تیروئید و یا کم کاری آن می شود. هر کودکی که با کوتاهی قد مراجعه می کند حتی در غیاب همه علائم بالینی دیگر کم کاری تیروئید (مثل پف آلودگی، خواب آلودگی، کاهش تمرکز و حافظه، خشکی پوست، یبوست، احساس سرما، ریزش مو و شکنندگی ناخن ها و...) باید از نظر کم کاری تیروئید آزمایش شود.

مصرف برخی داروها مثل داروهای کورتونی مثلا برای آسم یا بیماری های روماتیسمی در کودکان می تواند باعث اختلال رشد شود. اختلالات رشد داخل رحمی نیز از علل دیگر کوتاهی قد کودکان هستند.


علل نادر کمبود هورمون رشد

هورمون رشد در غده هیپوفیز که در کف مغز قرار دارد ساخته می شود. از اوایل قرن بیستم میلادی بود که دانشمندان فهمیدند آسیب به غده هیپوفیز باعث اختلال رشد و کوتاهی قد می شود. تشخیص کمبود هورمون رشد در موارد شدید راحت است ولی در بسیاری از مواقع کمبود هورمون رشد خفیف است و علائم بالینی چندانی ایجاد نمی کند. کلید اصلی آنست که سرعت رشد کودک در طول یکسال کم است. بنابراین برای تشخیص صحیح، بسیاری از مواقع لازم است میزان رشد کودک طی ۶- ۱۲ ماه پیگیری شود و سرعت رشد محاسبه شود.

برای تشخیص کمبود هورمون رشد که ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد انجام آزمایش های هورمونی دقیق لازم است. در این آزمایشات یک داروی محرک ترشح هورمون رشد به کودک در حالت ناشتا خورانده می شود و چندین نمونه خون به فواصل نیم ساعت یکبار برای ارزیابی قدرت تولید هورمون رشد توسط هیپوفیز گرفته می شود.

نکته مهم

توجه: تشخیص کمبود هورمون رشد صرفا براساس آزمایش های هورمونی نمی باشد و باید حتما سرعت رشد کودک بررسی شود. اگر در کودکی سرعت رشد قدی خوب باشد براساس یک آزمایش هورمونی نمی توان تشخیص کمبود هورمون رشد را مطرح و درمان را شروع نمود. از علل نادر دیگر اختلالات کروموزومی مثل سندرم ترنر، سندرم داون و بیماری های ژنتیک مثل دیس کندروپلازی ها (در این گروه بیماری ها تکامل غضروف های صفحات رشد استخوان مختل است) را می توان نام برد.

یکی دیگر از علل کوتاهی قد بلوغ زودرس است. بلوغ زودرس زمانی گفته می شود که علائم بلوغ قبل از ۸ سالگی در دختران و قبل از ۹ سالگی در پسران شروع شود. بلوغ زودرس باعث بسته شدن زودرس صفحات رشد استخوان می شود.

درمان

ذکر این نکته ضروری است که رشد طبیعی تنها در زمینه مساعدی که مشتمل بر تغذیه کامل، محیط عاطفی مناسب و فعلیت بدنی کافی است حاصل می گردد. لذا هر کودک مبتلا به کوتاهی قد سوای از لزوم یا عدم لزوم درمان هورمونی باید نکات عمومی یادشده را رعایت نماید والا در صورت نبود هر یک از این عوامل رشد کودک چه رشد خودبخودی و چه پاسخ به درمان هورمونی رضایت بخش نخواهد بود.

پس از تشخیص علت کوتاهی قد باید درمان مناسب شروع شود. مثلا اگر کم کاری تیروئید وجود دارد تیروئید کاملا اصلاح نشده باشد امکان پذیر نیست چون در حضور کم کاری تیروئید ترشح هورمون رشد از غده هیپوفیز کاهش می یابد، یا اگر سوءتغذیه وجود دارد باید سوءتعذیه اصلاح شود. این کار در برخی موارد با مصرف مکمل های غذایی مانند کلسیم، ویتامین D و... ممکن است.

در صورت وجود سوءتغذیه، مقاومت به عمل هورمون رشد در سطح سلول های بدن ایجاد می شود بدین مفهوم که هورمون رشد بطور کافی ترشح می شود ولی نمی تواند اثر کند. یا اگر بیماری سلیاک (حساسیت به پروتئین گندم) وجود دارد حذف مواد غذایی حاوی این پروتئین از رژیم غذایی ضروری است وگرنه درمان های دیگر موثر نمی باشند. در صورتی که پس از اصلاح یک بیماری تشخیص داده شده- مثلا کم کاری تیروئید- هنوز کودک سرعت رشد مناسبی پیدا نکرده باشد باید از نظر وجود عوامل دیگر کاهش رشد مانند کمبود همزمان هورمون رشد بررسی شود. در کوتاهی قد ژنتیک درمان با هورمون رشد موثر نمی باشد.

در حالتی که تاخیر سرشتی رشد و بلوغ دیده می شود و باعث عقب افتادن قد کودک یا نوجوان نسبت به هم سن و سالان شده است. القاء بلوغ با دوزهای کم هورمونهای جنسی باعث شروع جهش رشدی و افزایش قد خواهد شد.

درمان با هورمون رشد

امروزه هورمون رشد انسانی با استفاده از مهندسی ژنتیک ساخته می شود. هورمون رشد بسیار گردان قیمت است. این دارو فقط به صورت تزریقی وجود دارد و بهتر است هر شب تزریق انجام شود. مدت درمان طولانی است و تا زمانی که رشد متوقف شود درمان ادامه می یابد. در برخی موارد ممکن است درمان پس از ۱- ۲ سال قطع شود و ترشح هورمون رشد با پیشرفت بلوغ طبیعی شود.

در طول مدت درمان، معاینات و بررسی های دوره ای در فواصل شش ماهه، توسط پزشک معالج ضروری است. باید توجه داشت که در موارد معدودی پاسخ مناسب درمانی از تزریق هورمون رشد به دست نمی آید. در این گونه موارد پزشک معالج در مورد احتمال انجام بررسی های تکمیلی، تغییر مقدار دارو یا قطع درمان تصمیم گیری خواهد نمود.


هورمون رشد در موارد زیر استفاده می شود:

۱- کوتاهی قد ناشی از کمبود هورمون رشد

۲- کوتاهی قد در کودکانی که نارسایی مزمن کلیه دارند.

۳- کوتاهی قد در دخترانی که سندرم ترنر دارند. (یک کروموزوم X کم دارند)

درمان با هورمون رشد پس از تشخیص قطعی کمبود هورمون رشد تنها در صورتی موثر است که صفحات رشد استخوانی باز باشند. یعنی قبل از بلوغ یا اوایل بلوغ. زمانی که صفحات رشد استخوان در حال بسته شدن هستند، درمان با هورمون رشد به هیچ وجه موثر نمی باشد. درمان با هورمون رشد معمولا بدون عارضه است. ندرتا ممکن است باعث افزایش فشار داخل مغزی خوش خیم، التهاب لوزالمعده و تنگی کانال عصب در مچ دست این عوارض به علت احتباس آب و نکن اتفاق می افتد. گاهی رشد خال های پوستی نیز دیده شده است.

برخی از ورزشکاران جهت تقویت عضلانی از دوزهای بالای هورمون رشد استفاده می کنند. در این دوزهای بالا می تواند عوارض جدی شود مثل عوراض قلبی، دیابت، دردهای مفصلی، ادم یا خیز، بزرگ شدن پستان ها در آقایان، افزایش فشار داخل مغزی و التهاب لوزالمعده ایجاد نمایند ولی دوزهای مناسب فیزیولوژیک هورمون رشد که تحت نظر متخصص غدد برای کوتاهی قد در کودکان استفاده می شود این عوارض را ندارد.

باورهای غلط

افزایش قد با استفاده از روش های دیگر امکان پذیر نمی باشد. استفاده از صندل ها یا کفش های مخصوص، امواج لیزری و یا روش های محیرالعقول دیگر برای افزایش رشد غیرعلمی و بدون تاثیر بوده و صرفا یک تجارت آلوده است. گروهی تصور می کنند که تزریق هورمون رشد به استحکام استخوان ها کمک کرده و فرد را جوان نگه می دارد. باور غلط دیگری که وجود دارد در مورد ورزشکارانی است که فکر می کنند با دریافت هورمون رشد بدن عضلانی تر و بافت چربی کمتری خواهندداشت.

نکات مهم

در برخی از کودکان ممکن است برای به تاخیر انداختن بلوغ جهت بازماندن صفحات رشد از داروهای متوقف کننده بلوغ همزمان با هورمون رشد استفاده شود. این تجویز باید براساس تشخیص پزشک باشد. رژیم غذایی مناسب بخصوص مصرف کافی مواد پروتئینی، لبنی و میوه ها و ورزش مستمر در رشد قدی تاثیر غیرقابل انکاری دارند. بخصوص در کودکانی که تحت درمان با هورمون رشد هستند.