همه مشکلات بيمه تكميلي در کشور
نگاه بيمارستان هاي خصوصي تجاري است. آنها تلاش مي‌كنند درآمد بيشتري كسب كنند. اگر قرار باشد شركت بيمه‌گر را دور بزنند يا بيمار را براي مدت كمتري در بيمارستان بستري كنند، اين اقدام را انجام مي‌دهند. در واقع اقداماتي كه براي كسب سود آنها لازم باشد، انجام مي‌شود. همين حالا در بيمارستان‌هاي خصوصي مختلف هم تعرفه ويزيت پزشكان متفاوت است.
روزنامه اعتماد: مشكلات بيمه‌هاي تكميلي در كشور هميشه يكي از دغدغه‌هاي بيمه‌شوندگان بوده. در اين گفت‌وگو تلاش شده تا حدودي نوع نگاه بيمه‌هاي تكميلي و بيمارستان‌هاي خصوصي به درمان مردم، آسيب‌شناسي شود. همچنين مشكلات و تخلفاتي كه بيمارستان‌هاي خصوصي و ارگاني طرف قرارداد با بيمه‌هاي تكميلي در مورد نوع پذيرش و هزينه‌هاي دريافتي مردم مرتكب مي‌شوند،
نظارت دولت به اين تخلفات و چگونگي پيگيري شكايت‌ها در اين زمينه نيز از ديگر محورهاي گفت‌وگو با دكتر «محمدباقر هوشنگي» نايب‌رييس هيات‌مديره بيمه سلامت بود. او كه يكي از كارشناسان نظارت بر اين تخلفات از سوي دولت به‌شمار مي‌رود، رويكرد بيمه‌هاي تكميلي و بيمارستان‌هاي خصوصي را تنها تجاري مي‌بيند و همين امر يكي از عواملي است كه سبب مي‌شود مردم با مشكلات بسياري در روند درمان در بيمارستان‌هاي خصوصي مواجه شوند.
اينكه در بيمارستان هاي خصوصي تخلفاتي انجام مي‌شود، بحث جداگانه‌يي است و بايد به آنها رسيدگي شود. متولي درمان كشور در هر سطحي وزارت بهداشت است. اين تخلفات در جايگاه‌ها و نهادهاي دولتي بسيار دقيق‌تر محاسبه مي‌شود. مساله پيگيري تخلفات در بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي هم همين است.
در بيمارستان‌هاي دولتي رييس به دست دانشگاه علوم پزشكي و وزارت بهداشت تعيين مي‌شود. نظارت از سوي آنها انجام مي‌شود و بودجه را هم از دولت مي‌گيرند. پس دولت مي‌تواند آنها را براي هر مساله‌يي بازخواست كند و پاسخ بخواهد
روند بيمه تكميلي بيمه‌شوندگان به چه شكل است و دولت در اين ميان چه نقشي دارد؟
قانون بر اين مبناست كه دولت در پرداخت حق سرانه براي كاركنان خود كه در خارج از بسته بيمه پايه سلامت هستند، دخالتي ندارد و فقط بر روند فعاليت بيمه‌هاي تكميلي نظارت حقوقي و قانوني مي‌كند تا بيمه‌شونده به حق و حقوق خود دست يابد و چارچوب‌ها رعايت شود. خود فرد بيمه‌شونده حق سرانه را پرداخت مي‌كند. در واقع بيمه‌شده‌ها در مجموعه‌يي كه مي‌تواند محل كار آنها باشد، قراردادي را با اداره بيمه‌گذار منعقد مي‌كنند كه در اين روند همه بيمه‌ها براي اداره‌هاي مختلف يكسان نيست و بسته‌يي واحد به همگان ارايه نمي‌شود.
ممكن است اداره آموزش و پرورش يك نوع خدمات و بسته خاصي را ارايه دهد. سازمان بيمه سلامت يك نوع بسته‌يي را تعريف كند و وزارت بهداشت هم بسته ديگري را ارايه دهد. در واقع بسته‌ها و نوع كيفيت و خدمات بيمه‌هاي تكميلي با يكديگر متفاوتند و نوع و ميزان خدمات هر‌يك بستگي به ميزان سرانه‌يي دارد كه بيمه‌شونده پرداخت مي‌كند. به عنوان مثال اگر بيمه‌شونده ماهي 20 هزار تومان بتواند به شركت بيمه پرداخت كند، مطابق با آن مبلغ به او بسته هزينه‌يي ارايه مي‌دهند. هر چه قدر بيشتر پول پرداخت كند، خدمات قابل توجه‌تري در روند درمان به فرد ارايه مي‌شود.
در مورد تخلفاتي كه در اثر استفاده از بيمه‌هاي تكميلي در بيمارستان‌هاي خصوصي رخ مي‌دهد، دولت به چه صورت نظارت مي كند؟
به عنوان مثال زماني است كه فردي با شركت بيمه‌گذاري قرارداد بسته و خدمت مورد‌نظر در بيمارستاني خصوصي به او انجام نشده است. در درجه نخست بايد به شركت طرف قرارداد با بيمه‌گذار شكايت كند. سپس به شركت بيمه مربوطه اعلام كند كه شما ضمانت كرده‌يي فلان بسته و فلان خدمات را به من ارايه دهي اما بيمارستان اين خدمات را به من ارايه نمي‌دهد. پس از آن در صورت نتيجه نگرفتن فرد بايد به بيمه مركزي جهت پيگيري شكايت خود مراجعه كند.
در مورد نحوه پرداخت حق بيمه به بيماران نيز بايد گفت ممكن است بيمه تكميلي با بيمارستاني قرارداد نداشته باشد. در اين صورت فرد بايد اسناد بستري شدن خود را از هر بيمارستاني كه در آن بستري بوده دريافت كند و مستقيم به شركت بيمه‌گذار تحويل دهد تا توسط آنها پرداخت شود. همين حالا بسياري از مردم در صف‌هاي دريافت هزينه‌هايي كه در بيمارستان پرداخت كرده‌اند، در شركت‌هاي بيمه‌گذار هستند.
مثلا براي يكي از خدمات هزار تومان بايد پرداخت مي‌شد اما 800 تومان پرداخت شده. بر اين اساس به شركت بيمه مراجعه كرده و با تشريح نوع قرارداد عنوان مي‌كند كه فلان عمل را داشته و بر‌اساس نوع تعرفه بايد به ميزان هزار تومان پول دريافت كند اما حالا كمتر از ميزان تعريف شده دريافت كرده.
آقاي دكتر! علاوه بر مشكل پرداخت حق بيمه به بيماران و ميزان هزينه‌هايي كه به بيمارستان پرداخت مي‌كنند، ما با مشكل جدي‌تري در مورد نوع پذيرش بيماران در بيمارستان‌هاي خصوصي مواجه هستيم.
به عنوان مثال يكي از اتفاق‌هايي كه براي گروه زيادي از بيماران رخ مي‌دهد، اين است كه با نامه پزشك و نامه بيمه مربوطه جهت پذيرش به بيمارستان خصوصي طرف قرارداد مراجعه مي‌كنند. جراحي سنگيني هم ندارند و حتما بايد بستري شوند و تحت‌نظر باشند. اما به دلايل مختلف بيمار را پذيرش نمي‌كنند و پس از پيگيري‌هاي بيماران مشخص مي‌شود كه براي بيمارستان فقط هزينه‌هاي ميليوني جراحي‌هاي سنگين سودآور است و منفعتي از بيماران ديگر نصيب بيمارستان نمي‌شود كه بخواهد تخت خود را براي چند روز در اختيار بيمار غير جراحي قراردهد.
گويا وضعيت و شرايط مردمي كه از نقاط دور به دليل‌هاي فراوان مراجعه مي‌كنند، براي مسوولان اين بيمارستان‌ها اهميتي ندارد و درك متقابلي در اين زمينه وجود ندارد. اين مصداق‌ها و اتفاق‌ها فضايي را در بيمارستان‌هاي خصوصي ايجاد كرده كه رويكرد اصلي آنها سودمحور شده. اين اتفاق تخلف است آقاي هوشنگي. دولت در اين زمينه و گزارش‌هاي اعتراضي دريافتي چه برخوردي با روند در نظر گرفته شده در بيمارستان‌هاي خصوصي متخلف انجام مي‌دهد؟
اين حرف شما كاملا مورد تاييد است. اين موضوع بايد قرارداد به قرارداد در بيمارستان‌هاي مختلف مورد بررسي قرار بگيرد اما يكي از مشكلات براي اين قبيل اتفاقات بر اين مبناست كه فرد بيمه‌شونده به هنگام عقد قرارداد با شركت بيمه‌گذار تكميلي از مفاد قرارداد اطلاعات درستي ندارد. بيمار هم نمي‌داند كه چه نوع خدمتي بايد دريافت كند. يكي از دلايلي كه اين قبيل مشكلات به هنگام پذيرش بيمار به وجود مي‌آيد همين است.
در واقع بايد قرارداد ابتدا از سوي كسي كه قصد دارد بيمه تكميلي دريافت كند به صورت كامل مورد بررسي قرار بگيرد تا بتوان در مورد نوع خدمات آن بيمه قضاوت كرد. به عنوان مثال برخي هزينه‌هاي دارويي كه در تعهد شركت بيمه‌گذار نيستند، به بيمار پرداخت نمي‌شوند. يا خدمات جراحي كه تعرفه دولتي و خصوصي آنها با يكديگر بسيار متفاوت است.
در واقع پيش از جراحي بايد توسط بيمار بررسي شود كه اگر قصد دارد جراحي آب مرواريد چشم انجام دهد، بيمه تكميلي چه ميزان از هزينه‌هايش را پرداخت مي‌كند يا در نمونه‌يي ديگر خدمات آزمايشگاهي و سرپايي و مباحث فشار خون گاهي در قراردادهاي بيمه‌هاي تكميلي نيستند و محاسبه نمي‌شوند. همچنين بسياري از هزينه‌هاي جانبي درمان از جمله راديولوژي، ام آر آي، سيتي‌اسكن، آزمايش‌هاي مختلف و سونو‌گرافي‌ها را نيز بيمه‌هاي تكميلي تقبل نمي‌كنند.
اينها موارد بسيار گران قيمتي در مراكز خصوصي و حتي نيمه‌دولتي براي مردم هستند اما هر چه قدر كه طبق مفاد قرارداد پول از سوي بيمه‌شونده پرداخت شود، به همان ميزان سرانه، خدمات دريافت مي‌كند و هزينه‌هايش پرداخت مي‌شود. مگر در موردي كه فرد بيمار به صورت اورژانس بستري شده و نزديك‌ترين بيمارستان به او بيمارستان خصوصي گران‌قيمتي بوده. در اين صورت مي‌تواند جهت دريافت هزينه‌هايش با مداركش به شركت بيمه مراجعه كند اما اگر خدمات بيمه‌اش در آن بيمارستان ارايه نشود، بيمه تكميلي مسووليتي در اين زمينه ندارد.
در همين زمينه نيز بايد به اين صورت اقدام كند كه ابتدا بايد از بيمه پايه دولتي خود كه بيمه سلامت يا تامين اجتماعي يا خدمات درماني و... است، هزينه‌هاي خود را دريافت كند، سپس به بيمه تكميلي مراجعه كند تا مابه‌التفاوت آن را دريافت كند.
اينكه شما عنوان كرديد مسوولان پذيرش برخي بيمارستان‌هاي خصوصي از مفاد قرارداد بيمه تكميلي فرد بيمار آگاه نيستند، آيا لازم نيست توجيه شوند و آموزش‌هاي لازم را ببينند تا با مردم اين‌گونه برخورد نكنند؟
يك بخش مربوط به فرد بيمه‌شونده است كه نمي‌داند بايد چه نوع خدماتي از بيمارستان مربوطه دريافت كند. يك بخش هم مربوط به بيمارستان است كه آگاه نيست چه نوع خدماتي را بايد به فرد بيمار در قبال نوع بيمه تكميلي‌اش ارايه دهد. ذكر يك نكته در اين ميان ضروري است. بيمه‌هاي تكميلي همه يك نوع شركت تجاري هستند.
شركت‌هاي تجاري يك اساسنامه دارند و پايه آن سودآوري است. براي نمونه اگر خودروي شما دچار تصادفي شود براي اينكه بتوانيد خسارت خود را از بيمه مربوطه دريافت كنيد، كلي بايد دوندگي كنيد. مراكز خسارت را خارج از شهرها قرار مي‌دادند. مثلا در جاده كرج. فردي كه فقط 50 هزار تومان خسارت ديده، دو برابر بايد پول خرج كند كه مي‌خواهد 50 هزار تومان خسارتش را دريافت كند. خب مشخص است كه كسي به دنبال چنين خسارت‌هايي نمي‌رود و از جيب هزينه مي‌كند. بنابراين تا آنجايي كه بتوانند به هر طريقي مديريت مي‌كنند تا بتوانند سود بيشتري جذب كنند. سود كسب كردن بيمه‌گذاران هم در درمان طبي نيست.
مثلا ويزيت يك پزشك عمومي نهايت 20 هزار تومان مي‌شود. خب برايش سودي ندارد كه آن را تحت پوشش قرار دهد اما اگر يك عمل جراحي سنگين و چند ميليوني را تحت پوشش قرار دهد، 10ميليون تومان نصيبش مي‌شود. كدام يك با‌صرفه‌تر است؟ در واقع بيمه‌هاي تجاري با نگرش سودآوري هدف‌شان اين است كه در درجه نخست هزينه زيادي نكنند. دوم اينكه در جايي هزينه كنند كه براي‌شان سودآور است.
در اين زمينه بيمارستان خصوصي همانند بيمارستان دولتي نيست. بدين مفهوم كه بيمارستان دولتي يك مجموعه دولتي است كه رديف بودجه دارد و دولت به آنها پول مي‌دهد و تحت نظر دانشگاه علوم پزشكي و وزارت بهداشت است اما بيمارستان خصوصي چند برابر پول از بيماران دريافت مي‌كند و بالاترين مرجعي كه بايد به آن پاسخگو باشد هم سازمان نظام پزشكي است كه برخي اعضاي خود نظام پزشكي سهامدار بيمارستان‌هاي خصوصي هستند.
پس فقط به دنبال كسب سود براي خود و مجموعه‌اش است. از سويي ديگر بيمار را به كانالي هدايت مي‌كنند كه بتوانند درآمد بيشتري كسب كنند. چه بيمارستان خصوصي و چه بيمه‌گذاران تكميلي. زيرا افكار آنها اقتصادي است. همانند كسي كه يك شركت خصوصي دارد و به دنبال كسب سود بيشتر براي شركتش است.
آيا مي‌توان به استناد نگاه تجاري و سودمحور شركت‌هاي بيمه‌هاي تكميلي، از تخلفاتي كه در حوزه اين بيمه‌ها در بيمارستان‌هاي خصوصي رخ مي‌دهد، چشمپوشي كرد؟
اينكه تخلفاتي انجام مي‌شود، بحث جداگانه‌يي است و بايد به آنها رسيدگي شود. متولي درمان كشور در هر سطحي وزارت بهداشت است. اين تخلفات در جايگاه‌ها و نهادهاي دولتي بسيار دقيق‌تر محاسبه مي‌شود. به عنوان مثال اگر تاكسي سوار شويد و پول بيشتري از شما دريافت كند، پيگيري آن به دليل داشتن صنف راحت‌تر از پيگيري تخلف خودروي شخصي مسافركش است. دقيقا مساله پيگيري تخلفات در بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي هم همين است.
در بيمارستان‌هاي دولتي رييس به دست دانشگاه علوم پزشكي و وزارت بهداشت تعيين مي‌شود. نظارت از سوي آنها انجام مي‌شود و بودجه را هم از دولت مي‌گيرند. پس دولت مي‌تواند آنها را براي هر مساله‌يي بازخواست كند و پاسخ بخواهد اما در بيمارستان‌هاي خصوصي وضعيت بسيار متفاوت است.
نهادي كه بتوان از آنها شكايت كرد به آن مفهوم وجود ندارد. با اين حال چون وزارت بهداشت متولي سلامت همه مردم كشور است، بر تخلفات صورت گرفته در بيمارستان‌هاي خصوصي هم نظارت دارد، اما بيمه‌هاي تجاري در واقع زيرمجموعه بيمه مركزي هستند كه وابسته به وزارت اقتصاد و دارايي است و بايد از آنجا مجوز بگيرند.
قانونگذار البته عنوان كرده كه از سازمان بيمه سلامت هم بايد مجوز دريافت كنند كه متاسفانه بحث قانوني آن هنوز رعايت نمي‌شود و درگيري در اين زمينه بالاست. همچنين رقابت سالم بين بيمه‌ها وجود ندارد. يكي ديگر از مشكلات، كمبود پزشك در شركت‌هاي بيمه تجاري است. در نمونه‌يي ديگر از تخلفات مثلا شركت بيمه‌گذاري سه ميليون نفر را با رقم شش هزار تومان تحت پوشش قرار مي‌دهد اما درصدي از اين مبلغ را به فرد ديگري به عنوان بازارياب مي‌دهد.
در اين صورت بيمه‌گذار با نهادي قرار داد را منعقد اما عنوان مي‌كند كه به شرطي با شما قرارداد امضا مي‌كنيم كه درصدي از پول را به خودمان پرداخت كنيد. از اين دست اقدامات كثيف و غيرقانوني نيز انجام مي‌شود كه دولت نمي‌تواند بر همه اين اتفاقات نظارت داشته باشد اما اين موضوع نافي نظارت نيست. بايد قبول كرد كه در بيمارستان‌هاي خصوصي رفتار و نوع برخورد با بيمارستان‌هاي دولتي متفاوت است.
به همين دليل مردم ترجيح مي‌دهند كه در بيمارستان‌هاي خصوصي بستري شوند. شايد به لحاظ خدمات دريافتي، بيمارستان‌هاي دولتي از سطح بالاتري هم برخوردار باشند اما به دليل لوكس بودن و برخي خدمات جانبي ترجيح بسياري از مردم بيمارستان‌هاي خصوصي شده است.
نحوه فعاليت بيمه‌هاي تكميلي در قبال يكديگر چگونه است؟ آيا روند رو‌به‌رشدي دارند؟
هم‌اكنون حدود 25 بيمه تكميلي در كشور فعاليت دارند. اين شركت‌ها براي اينكه بتوانند قراردادي را بگيرند، با هم رقابت دارند. به عنوان مثال يك شركت بيمه‌گذار ترجيح مي‌دهد پول كمتري پرداخت كند چون ناچار است پول را از پرسنل خود تامين كند. در مورد بيمه تكميلي هيچ تعهدي در قبال كارمندان به عهده دولت نيست. برخلاف بيمه پايه كه 20 تا 70 درصد هزينه‌ها را دولت بايد بپردازد و 30 درصد را كارمند بدهد اما در بيمه تكميلي همه رقم را بايد خود كارمند پرداخت كند. بر اين اساس بايد با يك رقم مناسب كه كارمند استطاعت و توان مالي دارد، قرارداد ببندد.
اگر قرار باشد براي يك خانواده چهار نفره ماهي 40 هزار تومان پرداخت شود كه ماهيانه 160 هزار تومان مي‌شود، چندان تمايلي به انعقاد قرارداد از سوي كارمند نيست اما اگر قرار باشد چهار تا 10 هزار تومان پرداخت شود، مي‌گويد خب مبلغ زيادي نيست و پول زيادي هم ناچار نيست به بيمه‌شونده به هنگام درمان پرداخت كند. در اين صورت براي 40 هزار تومان يك نوع بسته خدماتي تعريف و براي 160 هزار تومان يك بسته خدماتي بهتر ارايه مي‌شود.
نكته ديگر اينكه ممكن است شركت رقيبي زير قيمت شركت بيمه اول به بيمه‌شوندگان خدمات ارايه دهد تا بتواند با سازماني قرارداد ببندد. در اين صورت بايد به هر شكل ممكن قرارداد را جذب كند تا بتواند سود كسب كند. درآمد ديگري كه ندارد. از دولت هم پولي دريافت نمي‌كند. به دليل اينكه بتواند مشتري بيشتري جذب كند، تخفيف ارايه مي‌دهد. در واقع بدون نظر كارشناسي قيمت‌ها را مي‌شكند. در بررسي‌ها مشخص مي‌شود سرانه فلان شركت خصوصي در رابطه با فلان قرارداد، 70 درصد سرانه واقعي است يعني اصلا به صرفه نيست كه بتوان با اين قيمت‌ها به كار ادامه داد زيرا قصدشان رقابت بين خود شركت‌هاي بيمه تكميلي است يا اينكه از محل ساير قراردادها سودآوري كنند. مانند بيمه شخص ثالث يا بيمه آتش‌سوزي. بنابراين در ارايه خدمت‌شان با مشكل مواجه مي‌شوند.
به همين دليل بيشتر بيمارستان‌هاي خصوصي از شركت‌هاي بيمه تجاري كلي طلب دارند زيرا شركت بيمه‌گر براي اينكه بتواند حتما قراردادي را به دست بياورد، تعرفه را پايين گرفته و از ميزان سرانه نمي‌تواند اين پول را تامين كند. به همين دليل در اينجا ايراد پيدا مي‌شود چون زماني كه شركت بيمه‌گر پولي نداشته باشد كه به بيمارستان‌هاي خصوصي پرداخت كند، پس بيمارستان هم لزومي نمي‌بيند كه به بيمه‌شونده فلان بيمه تكميلي بدهكار به بيمارستان خدماتي ارايه دهد. شايد يكي از دلايلي كه بيمارستان‌هاي خصوصي با شركت‌هاي بيمه‌گر ضعيف كه توانايي مالي مناسبي ندارند، كار مي‌كنند بر اين اساس است كه رغبت ندارند به بيماران آنها سرويس دهند.
اين اتفاقات به دليل روح حاكم بر شركت‌هاي تجاري بيمه تكميلي است كه متاسفانه بيمه مركزي هم به درستي بر اعمال آنها نظارت نمي‌كند و آنها هم عددهاي آنچناني اعلام مي‌كنند و آن عددها ميزان پولي را كه بايد براي هزينه‌هاي‌شان به كار آيد، تامين نمي‌كند. همين امر يكي از دلايلي است كه سبب مي‌شود مردم در صف انتظار پذيرش بيمارستان‌هاي خصوصي بايستند.
آقاي دكتر همين عواملي كه شما عنوان كرديد سبب شده در نهايت مردم آسيب ببينند. آيا مسوول پذيرش بيمارستان‌هاي خصوصي كه طلب بالايي از شركت‌هاي بيمه تكميلي دارند، به هنگام پذيرش بيمار همان شركت بيمه‌گذار بدهكار اعلام مي‌كند كه اين مشكلات وجود دارد و نمي‌توانيم خدمات قابل ملاحظه‌يي به شما ارايه دهيم؟ چرا اين توضيح كه حق بيمار است به او ارايه نمي‌شود و در نهايت فرم پذيرش بيمار است كه چندين بار پاره مي‌شود و اسمش در ليست انتظار ثبت نمي‌شود؟
آنها توضيح نمي‌دهند كه چه اتفاقاتي در جريان است. آنها در نهايت مي‌گويند من رسيد مي‌دهم مي‌تواني بروي پولت را بعدا از شركت بيمه‌ات دريافت كني.
خب اين هم نوعي از سر باز كردن مردم است چون در نهايت آنها هستند كه بايد ماه‌ها با بروكراسي‌هاي مختلف به دنبال پول خود در صف‌هاي شركت‌هاي بيمه به انتظار بنشينند.
بله. مشكل بيمه‌هاي خصوصي دقيقا همين است چون شركت‌هاي خصوصي هستند. در واقع مجموعه خصوصي داراي شرايط ديگري نسبت به شركت دولتي است. حل شدن اين مشكلات به يك نظارت دولتي قوي نياز دارد و قانون بايد قدرتمند شود. سازمان بيمه سلامت هم بايد نظارت كند و هر بيمه‌گر تكميلي بايد از آنها مجوز بگيرد اما رخ دادن موضوع مورد اشاره شما به همين دليل است كه در مجموع به اين دلايل نمي‌توانند درست عمل كنند.
اين دلايل بايد ريشه‌يابي و حل شوند. به عنوان مثال بيماري ديابت دارد و بايد تحت نظر باشد و مجموع پول ويزيت و هتلينگ او 100 هزار تومان مي‌شود. حتي10 روز هم آن بيمار در بيمارستان خصوصي بماند مي‌شود تنها يك ميليون تومان اما اگر همان لحظه بستري شدن بيماري با آپانديس عود كرده مراجعه كند، در اتاق عمل جراحي شود، در جا پنج ميليون تومان هزينه بيمار مي‌شود. كدام يك براي بيمارستان ترجيح دارد؟ مشخصا مورد جراحي اما در هيچ جاي دنيا وادي درمان سودآور نيست و نبايد به عنوان مقوله تجاري به آن نگاه كرد. امري كه متاسفانه در اينجا رواج دارد.
بيمارستان‌هاي خصوصي بله. آنها به دنبال سود خود هستند اما اين مردم هستند كه ماهيانه پول بيمه را پرداخت مي‌كنند و بايد خدمات مورد نياز خود را دريافت كنند. آيا اخلاقي و قانوني است به هنگام نياز به بستري شدن به دليل اينكه بيمارستان دنبال سود بيشتري است، به او توجهي نشود و فقط بيماري كه جراحي دارد پذيرش شود؟
خب نگاه آنها تجاري است. آنها تلاش مي‌كنند درآمد بيشتري كسب كنند. اگر قرار باشد شركت بيمه‌گر را دور بزنند يا بيمار را براي مدت كمتري در بيمارستان بستري كنند، اين اقدام را انجام مي‌دهند. در واقع اقداماتي كه براي كسب سود آنها لازم باشد، انجام مي‌شود. همين حالا در بيمارستان‌هاي خصوصي مختلف هم تعرفه ويزيت پزشكان متفاوت است.
پزشكي در يك بيمارستان از بيمارش 10 هزار تومان ويزيت دريافت مي‌كند. همان پزشك در بيمارستان خصوصي ديگري 30 هزار تومان. خب چه فرقي دارند؟ هر دو يك پزشك و هر دو بيمارستان هم خصوصي هستند. اين اتفاق‌ها بسيار رخ مي‌دهند و يكي از مشكلات همين نبودن نرخ ثابت جهت تعرفه ويزيت پزشكان مختلف است.
خب دقيقا يكي از مشكلات نبودن نرخ ثابت جهت تعرفه ويزيت پزشكان مختلف است. اين خودش نوعي ضعف دولت است كه هر كس هر چقدر بخواهد از بيمار ويزيت دريافت مي‌كند.
دولت بايد رقابت سالم بين بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي ايجاد كند. بايد اقدامي انجام دهد كه مردم در بيمارستان‌هاي دولتي خدمات خوب و رضايت‌بخشي دريافت كنند. در واقع دو مقوله مهم در اين ميان وجود دارد؛ اينكه پول كمتري پرداخت و دوم اينكه خدمت بهتري دريافت كنند.
در واقع بحث تحول سلامت يعني توجه به همين نكته‌ها يعني اگر پيش‌تر همه وسايل مورد نياز جراحي را بيمار از بيرون تهيه مي‌كرد، حالا خود بيمارستان دولتي همه را تقبل مي‌كند و بيمار فقط 10 درصد از هزينه‌هاي بيمارستان را پرداخت مي‌كند. به هر ميزاني كه بستري باشد. همچنين در اين طرح پزشك مقيم استخدام كرده. به اين معنا كه به پزشك پول مي‌دهد تا در بيمارستان بماند و چنانچه براي بيمار اتفاقي رخ داد، خودش نظارت كند و بيمار را به دانشجو نسپارد. يا چهار، پنج برابر تعرفه به پزشكي پول مي‌دهد تا در مناطق محروم طبابت كند.
اين يعني توزيع عادلانه پزشك در كشور. اگر جامعه بخواهد بشاش و موفق و فعال باشد بايد سلامت باشد. اگر سلامتي نباشد هيچ اقدامي به درستي انجام نمي‌شود. وزير بهداشت دغدغه بزرگي در اين زمينه دارد و سياستگذاري در اين زمينه انجام داده است. چنانچه دغدغه سلامتي براي مردم برطرف شود، بسياري از مسائل حل مي‌شود.
دولت به همين دليل درصدد هدفمندي‌سازي و حقيقي كردن قيمت حامل‌هاي انرژي است تا درآمد حاصله در بيمه سلامت سرمايه‌گذاري شود و بزرگ‌ترين دغدغه هزينه‌يي مردم درخصوص سلامت و درمان‌شان برطرف شود. در كشورهاي دنيا هم بهترين بيمارستان‌ها دولتي است و مردم بيشتر از دولت خدمات درماني دريافت مي‌كنند.
اين موضوعي كه شما در مورد بيمه سلامت و اهداف آن عنوان مي‌كنيد در تضاد با حمايت از اصل خصوصي‌سازي نيست؟ اين موضوع سبب مراجعه كمتر مردم به بيمارستان‌هاي خصوصي و در نتيجه استقبال نكردن از آنها نمي‌شود؟
خير، اين مساله نوعي رقابت است. همانند اين است كه بگوييم در خيابان براي رفت و آمد مردم اتوبوس هست، تاكسي هست و آژانس هم هست. دولت هم وظيفه دارد مترو را فراهم كند. هر كس بسته به نوع خدماتي كه نياز دارد، يكي از آنها را انتخاب مي‌كند.
در واقع سيستم درمان هم به همين طريق است. هر چقدر كه هزينه كنيد، به همان ميزان خدمت دريافت مي‌كنيد. به نظر من دولت بايد متولي اصلي سلامت مردم باشد تا بخش خصوصي. بر همين اساس هم به دنبال ارتقاي كيفيت بيمارستان‌هاي دولتي است. از سويي ديگر 10 درصد جمعيت كشور در تهران ساكن هستند و از خدمات بيمارستان‌هاي خصوصي استفاده مي‌كنند. بيشتر جمعيت كشور در شهرهاي مختلف از خدمات بيمارستان‌هاي دولتي استفاده مي‌كنند.
آقاي دكتر در همين راستا به برخي كارشناسان بيمه‌هاي تكميلي مراجعه كرديم و يكي از آنها به صراحت گفت شركت بيمه نمي‌تواند پيگير تخلفات بيمارستان خصوصي طرف قرارداد باشد و تنها مي‌تواند در صورت افزايش تعداد شكايت‌هاي بيمه‌شوندگان قرارداد خود را با آن بيمارستان لغو كند. ارزيابي شما چيست؟
قرارداد بين بيمه تكميلي و بيمارستان خصوصي بسته مي‌شود و مفاد آن بر اين اساس است كه بيمه‌گذار با فلان ميزان خدمات و نوع بسته تعيين شده به بيمه‌شونده‌اش خدمات ارايه دهد. اگر مردم راضي نباشند، بيمه شوندگان سال آينده با آن شركت قراردادشان را تمديد نمي‌كنند. در نتيجه مشتري بيمه‌هاي تكميلي از دست مي‌رود.
در واقع مهم‌ترين عامل درآمد بيمارستان خصوصي، پر بودن تخت است. اگر خدمات لازم ارايه نشود، تخت هم خالي مي‌ماند و هزينه پرسنل و پزشك هم تامين نمي‌شود. اگر فردي به بيمارستاني كه تحت پوشش بيمه تكميلي‌اش است مراجعه كند و ناراضي باشد، بيمه تكميلي‌اش موظف است بر اساس مفاد قرارداد به اين امر رسيدگي كند. اگر اين اقدام انجام نشود، فرد مي‌تواند قرارداد را لغو كند.
تفاوت پيگيري تخلف در بيمارستان‌هاي خصوصي و بيمارستان‌هاي وابسته به ارگان‌هاي نظامي كه افراد غير نظامي را هم پذيرش مي‌كنند و با بيمه‌هاي تكميلي هم قرارداد دارند، چگونه است؟ آيا دولت به تخلفات آنها هم همانند بيمارستان‌هاي خصوصي نظارت مي‌كند؟
مهم‌ترين مشكل مردم در اين زمينه هزينه و نوع پذيرش است. دولت دو نوع تعرفه دولتي و خصوصي جهت پرداخت هزينه دارد. چنانچه كسي درخصوص نوع هزينه‌ها از بيمارستان‌هاي خصوصي و ارگاني شكايتي دارد بايد به وزارت بهداشت يا سازمان نظام پزشكي مراجعه كند اما در مورد نوع خدمات‌رساني كه خدمات كم بوده يا عوارضي ايجاد كرده يا خدمات مناسب را بيمارستان ارايه نداده، سازمان نظام پزشكي دادگاهي دارد كه توسط آنجا بايد به اين موارد رسيدگي شود.
در اين ميان براي رسيدگي به تخلفات بين بيمارستان خصوصي مثلا پارس با بيمارستان ارگاني مثلا خاتم‌الانبيا هيچ تفاوتي وجود ندارد. حتي بيمارستان‌هاي ارگاني هم بايد مجوز و ارزشيابي خود را همانند بيمارستان‌هاي خصوصي از وزارت بهداشت دريافت كنند. در واقع در اصل ارايه خدمات پزشكي هيچ تفاوتي بين بيمارستان خصوصي و ارگاني نبايد وجود داشته باشد.
نظارت دولت به اين تخلفات و چگونگي پيگيري شكايت‌ها در اين زمينه نيز از ديگر محورهاي گفت‌وگو با دكتر «محمدباقر هوشنگي» نايب‌رييس هيات‌مديره بيمه سلامت بود. او كه يكي از كارشناسان نظارت بر اين تخلفات از سوي دولت به‌شمار مي‌رود، رويكرد بيمه‌هاي تكميلي و بيمارستان‌هاي خصوصي را تنها تجاري مي‌بيند و همين امر يكي از عواملي است كه سبب مي‌شود مردم با مشكلات بسياري در روند درمان در بيمارستان‌هاي خصوصي مواجه شوند.
اينكه در بيمارستان هاي خصوصي تخلفاتي انجام مي‌شود، بحث جداگانه‌يي است و بايد به آنها رسيدگي شود. متولي درمان كشور در هر سطحي وزارت بهداشت است. اين تخلفات در جايگاه‌ها و نهادهاي دولتي بسيار دقيق‌تر محاسبه مي‌شود. مساله پيگيري تخلفات در بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي هم همين است.
در بيمارستان‌هاي دولتي رييس به دست دانشگاه علوم پزشكي و وزارت بهداشت تعيين مي‌شود. نظارت از سوي آنها انجام مي‌شود و بودجه را هم از دولت مي‌گيرند. پس دولت مي‌تواند آنها را براي هر مساله‌يي بازخواست كند و پاسخ بخواهد
روند بيمه تكميلي بيمه‌شوندگان به چه شكل است و دولت در اين ميان چه نقشي دارد؟
قانون بر اين مبناست كه دولت در پرداخت حق سرانه براي كاركنان خود كه در خارج از بسته بيمه پايه سلامت هستند، دخالتي ندارد و فقط بر روند فعاليت بيمه‌هاي تكميلي نظارت حقوقي و قانوني مي‌كند تا بيمه‌شونده به حق و حقوق خود دست يابد و چارچوب‌ها رعايت شود. خود فرد بيمه‌شونده حق سرانه را پرداخت مي‌كند. در واقع بيمه‌شده‌ها در مجموعه‌يي كه مي‌تواند محل كار آنها باشد، قراردادي را با اداره بيمه‌گذار منعقد مي‌كنند كه در اين روند همه بيمه‌ها براي اداره‌هاي مختلف يكسان نيست و بسته‌يي واحد به همگان ارايه نمي‌شود.
ممكن است اداره آموزش و پرورش يك نوع خدمات و بسته خاصي را ارايه دهد. سازمان بيمه سلامت يك نوع بسته‌يي را تعريف كند و وزارت بهداشت هم بسته ديگري را ارايه دهد. در واقع بسته‌ها و نوع كيفيت و خدمات بيمه‌هاي تكميلي با يكديگر متفاوتند و نوع و ميزان خدمات هر‌يك بستگي به ميزان سرانه‌يي دارد كه بيمه‌شونده پرداخت مي‌كند. به عنوان مثال اگر بيمه‌شونده ماهي 20 هزار تومان بتواند به شركت بيمه پرداخت كند، مطابق با آن مبلغ به او بسته هزينه‌يي ارايه مي‌دهند. هر چه قدر بيشتر پول پرداخت كند، خدمات قابل توجه‌تري در روند درمان به فرد ارايه مي‌شود.
در مورد تخلفاتي كه در اثر استفاده از بيمه‌هاي تكميلي در بيمارستان‌هاي خصوصي رخ مي‌دهد، دولت به چه صورت نظارت مي كند؟
به عنوان مثال زماني است كه فردي با شركت بيمه‌گذاري قرارداد بسته و خدمت مورد‌نظر در بيمارستاني خصوصي به او انجام نشده است. در درجه نخست بايد به شركت طرف قرارداد با بيمه‌گذار شكايت كند. سپس به شركت بيمه مربوطه اعلام كند كه شما ضمانت كرده‌يي فلان بسته و فلان خدمات را به من ارايه دهي اما بيمارستان اين خدمات را به من ارايه نمي‌دهد. پس از آن در صورت نتيجه نگرفتن فرد بايد به بيمه مركزي جهت پيگيري شكايت خود مراجعه كند.
در مورد نحوه پرداخت حق بيمه به بيماران نيز بايد گفت ممكن است بيمه تكميلي با بيمارستاني قرارداد نداشته باشد. در اين صورت فرد بايد اسناد بستري شدن خود را از هر بيمارستاني كه در آن بستري بوده دريافت كند و مستقيم به شركت بيمه‌گذار تحويل دهد تا توسط آنها پرداخت شود. همين حالا بسياري از مردم در صف‌هاي دريافت هزينه‌هايي كه در بيمارستان پرداخت كرده‌اند، در شركت‌هاي بيمه‌گذار هستند.
مثلا براي يكي از خدمات هزار تومان بايد پرداخت مي‌شد اما 800 تومان پرداخت شده. بر اين اساس به شركت بيمه مراجعه كرده و با تشريح نوع قرارداد عنوان مي‌كند كه فلان عمل را داشته و بر‌اساس نوع تعرفه بايد به ميزان هزار تومان پول دريافت كند اما حالا كمتر از ميزان تعريف شده دريافت كرده.
آقاي دكتر! علاوه بر مشكل پرداخت حق بيمه به بيماران و ميزان هزينه‌هايي كه به بيمارستان پرداخت مي‌كنند، ما با مشكل جدي‌تري در مورد نوع پذيرش بيماران در بيمارستان‌هاي خصوصي مواجه هستيم.
به عنوان مثال يكي از اتفاق‌هايي كه براي گروه زيادي از بيماران رخ مي‌دهد، اين است كه با نامه پزشك و نامه بيمه مربوطه جهت پذيرش به بيمارستان خصوصي طرف قرارداد مراجعه مي‌كنند. جراحي سنگيني هم ندارند و حتما بايد بستري شوند و تحت‌نظر باشند. اما به دلايل مختلف بيمار را پذيرش نمي‌كنند و پس از پيگيري‌هاي بيماران مشخص مي‌شود كه براي بيمارستان فقط هزينه‌هاي ميليوني جراحي‌هاي سنگين سودآور است و منفعتي از بيماران ديگر نصيب بيمارستان نمي‌شود كه بخواهد تخت خود را براي چند روز در اختيار بيمار غير جراحي قراردهد.
گويا وضعيت و شرايط مردمي كه از نقاط دور به دليل‌هاي فراوان مراجعه مي‌كنند، براي مسوولان اين بيمارستان‌ها اهميتي ندارد و درك متقابلي در اين زمينه وجود ندارد. اين مصداق‌ها و اتفاق‌ها فضايي را در بيمارستان‌هاي خصوصي ايجاد كرده كه رويكرد اصلي آنها سودمحور شده. اين اتفاق تخلف است آقاي هوشنگي. دولت در اين زمينه و گزارش‌هاي اعتراضي دريافتي چه برخوردي با روند در نظر گرفته شده در بيمارستان‌هاي خصوصي متخلف انجام مي‌دهد؟
اين حرف شما كاملا مورد تاييد است. اين موضوع بايد قرارداد به قرارداد در بيمارستان‌هاي مختلف مورد بررسي قرار بگيرد اما يكي از مشكلات براي اين قبيل اتفاقات بر اين مبناست كه فرد بيمه‌شونده به هنگام عقد قرارداد با شركت بيمه‌گذار تكميلي از مفاد قرارداد اطلاعات درستي ندارد. بيمار هم نمي‌داند كه چه نوع خدمتي بايد دريافت كند. يكي از دلايلي كه اين قبيل مشكلات به هنگام پذيرش بيمار به وجود مي‌آيد همين است.
در واقع بايد قرارداد ابتدا از سوي كسي كه قصد دارد بيمه تكميلي دريافت كند به صورت كامل مورد بررسي قرار بگيرد تا بتوان در مورد نوع خدمات آن بيمه قضاوت كرد. به عنوان مثال برخي هزينه‌هاي دارويي كه در تعهد شركت بيمه‌گذار نيستند، به بيمار پرداخت نمي‌شوند. يا خدمات جراحي كه تعرفه دولتي و خصوصي آنها با يكديگر بسيار متفاوت است.
در واقع پيش از جراحي بايد توسط بيمار بررسي شود كه اگر قصد دارد جراحي آب مرواريد چشم انجام دهد، بيمه تكميلي چه ميزان از هزينه‌هايش را پرداخت مي‌كند يا در نمونه‌يي ديگر خدمات آزمايشگاهي و سرپايي و مباحث فشار خون گاهي در قراردادهاي بيمه‌هاي تكميلي نيستند و محاسبه نمي‌شوند. همچنين بسياري از هزينه‌هاي جانبي درمان از جمله راديولوژي، ام آر آي، سيتي‌اسكن، آزمايش‌هاي مختلف و سونو‌گرافي‌ها را نيز بيمه‌هاي تكميلي تقبل نمي‌كنند.
اينها موارد بسيار گران قيمتي در مراكز خصوصي و حتي نيمه‌دولتي براي مردم هستند اما هر چه قدر كه طبق مفاد قرارداد پول از سوي بيمه‌شونده پرداخت شود، به همان ميزان سرانه، خدمات دريافت مي‌كند و هزينه‌هايش پرداخت مي‌شود. مگر در موردي كه فرد بيمار به صورت اورژانس بستري شده و نزديك‌ترين بيمارستان به او بيمارستان خصوصي گران‌قيمتي بوده. در اين صورت مي‌تواند جهت دريافت هزينه‌هايش با مداركش به شركت بيمه مراجعه كند اما اگر خدمات بيمه‌اش در آن بيمارستان ارايه نشود، بيمه تكميلي مسووليتي در اين زمينه ندارد.
در همين زمينه نيز بايد به اين صورت اقدام كند كه ابتدا بايد از بيمه پايه دولتي خود كه بيمه سلامت يا تامين اجتماعي يا خدمات درماني و... است، هزينه‌هاي خود را دريافت كند، سپس به بيمه تكميلي مراجعه كند تا مابه‌التفاوت آن را دريافت كند.
اينكه شما عنوان كرديد مسوولان پذيرش برخي بيمارستان‌هاي خصوصي از مفاد قرارداد بيمه تكميلي فرد بيمار آگاه نيستند، آيا لازم نيست توجيه شوند و آموزش‌هاي لازم را ببينند تا با مردم اين‌گونه برخورد نكنند؟
يك بخش مربوط به فرد بيمه‌شونده است كه نمي‌داند بايد چه نوع خدماتي از بيمارستان مربوطه دريافت كند. يك بخش هم مربوط به بيمارستان است كه آگاه نيست چه نوع خدماتي را بايد به فرد بيمار در قبال نوع بيمه تكميلي‌اش ارايه دهد. ذكر يك نكته در اين ميان ضروري است. بيمه‌هاي تكميلي همه يك نوع شركت تجاري هستند.
شركت‌هاي تجاري يك اساسنامه دارند و پايه آن سودآوري است. براي نمونه اگر خودروي شما دچار تصادفي شود براي اينكه بتوانيد خسارت خود را از بيمه مربوطه دريافت كنيد، كلي بايد دوندگي كنيد. مراكز خسارت را خارج از شهرها قرار مي‌دادند. مثلا در جاده كرج. فردي كه فقط 50 هزار تومان خسارت ديده، دو برابر بايد پول خرج كند كه مي‌خواهد 50 هزار تومان خسارتش را دريافت كند. خب مشخص است كه كسي به دنبال چنين خسارت‌هايي نمي‌رود و از جيب هزينه مي‌كند. بنابراين تا آنجايي كه بتوانند به هر طريقي مديريت مي‌كنند تا بتوانند سود بيشتري جذب كنند. سود كسب كردن بيمه‌گذاران هم در درمان طبي نيست.
مثلا ويزيت يك پزشك عمومي نهايت 20 هزار تومان مي‌شود. خب برايش سودي ندارد كه آن را تحت پوشش قرار دهد اما اگر يك عمل جراحي سنگين و چند ميليوني را تحت پوشش قرار دهد، 10ميليون تومان نصيبش مي‌شود. كدام يك با‌صرفه‌تر است؟ در واقع بيمه‌هاي تجاري با نگرش سودآوري هدف‌شان اين است كه در درجه نخست هزينه زيادي نكنند. دوم اينكه در جايي هزينه كنند كه براي‌شان سودآور است.
در اين زمينه بيمارستان خصوصي همانند بيمارستان دولتي نيست. بدين مفهوم كه بيمارستان دولتي يك مجموعه دولتي است كه رديف بودجه دارد و دولت به آنها پول مي‌دهد و تحت نظر دانشگاه علوم پزشكي و وزارت بهداشت است اما بيمارستان خصوصي چند برابر پول از بيماران دريافت مي‌كند و بالاترين مرجعي كه بايد به آن پاسخگو باشد هم سازمان نظام پزشكي است كه برخي اعضاي خود نظام پزشكي سهامدار بيمارستان‌هاي خصوصي هستند.
پس فقط به دنبال كسب سود براي خود و مجموعه‌اش است. از سويي ديگر بيمار را به كانالي هدايت مي‌كنند كه بتوانند درآمد بيشتري كسب كنند. چه بيمارستان خصوصي و چه بيمه‌گذاران تكميلي. زيرا افكار آنها اقتصادي است. همانند كسي كه يك شركت خصوصي دارد و به دنبال كسب سود بيشتر براي شركتش است.
آيا مي‌توان به استناد نگاه تجاري و سودمحور شركت‌هاي بيمه‌هاي تكميلي، از تخلفاتي كه در حوزه اين بيمه‌ها در بيمارستان‌هاي خصوصي رخ مي‌دهد، چشمپوشي كرد؟
اينكه تخلفاتي انجام مي‌شود، بحث جداگانه‌يي است و بايد به آنها رسيدگي شود. متولي درمان كشور در هر سطحي وزارت بهداشت است. اين تخلفات در جايگاه‌ها و نهادهاي دولتي بسيار دقيق‌تر محاسبه مي‌شود. به عنوان مثال اگر تاكسي سوار شويد و پول بيشتري از شما دريافت كند، پيگيري آن به دليل داشتن صنف راحت‌تر از پيگيري تخلف خودروي شخصي مسافركش است. دقيقا مساله پيگيري تخلفات در بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي هم همين است.
در بيمارستان‌هاي دولتي رييس به دست دانشگاه علوم پزشكي و وزارت بهداشت تعيين مي‌شود. نظارت از سوي آنها انجام مي‌شود و بودجه را هم از دولت مي‌گيرند. پس دولت مي‌تواند آنها را براي هر مساله‌يي بازخواست كند و پاسخ بخواهد اما در بيمارستان‌هاي خصوصي وضعيت بسيار متفاوت است.
نهادي كه بتوان از آنها شكايت كرد به آن مفهوم وجود ندارد. با اين حال چون وزارت بهداشت متولي سلامت همه مردم كشور است، بر تخلفات صورت گرفته در بيمارستان‌هاي خصوصي هم نظارت دارد، اما بيمه‌هاي تجاري در واقع زيرمجموعه بيمه مركزي هستند كه وابسته به وزارت اقتصاد و دارايي است و بايد از آنجا مجوز بگيرند.
قانونگذار البته عنوان كرده كه از سازمان بيمه سلامت هم بايد مجوز دريافت كنند كه متاسفانه بحث قانوني آن هنوز رعايت نمي‌شود و درگيري در اين زمينه بالاست. همچنين رقابت سالم بين بيمه‌ها وجود ندارد. يكي ديگر از مشكلات، كمبود پزشك در شركت‌هاي بيمه تجاري است. در نمونه‌يي ديگر از تخلفات مثلا شركت بيمه‌گذاري سه ميليون نفر را با رقم شش هزار تومان تحت پوشش قرار مي‌دهد اما درصدي از اين مبلغ را به فرد ديگري به عنوان بازارياب مي‌دهد.
در اين صورت بيمه‌گذار با نهادي قرار داد را منعقد اما عنوان مي‌كند كه به شرطي با شما قرارداد امضا مي‌كنيم كه درصدي از پول را به خودمان پرداخت كنيد. از اين دست اقدامات كثيف و غيرقانوني نيز انجام مي‌شود كه دولت نمي‌تواند بر همه اين اتفاقات نظارت داشته باشد اما اين موضوع نافي نظارت نيست. بايد قبول كرد كه در بيمارستان‌هاي خصوصي رفتار و نوع برخورد با بيمارستان‌هاي دولتي متفاوت است.
به همين دليل مردم ترجيح مي‌دهند كه در بيمارستان‌هاي خصوصي بستري شوند. شايد به لحاظ خدمات دريافتي، بيمارستان‌هاي دولتي از سطح بالاتري هم برخوردار باشند اما به دليل لوكس بودن و برخي خدمات جانبي ترجيح بسياري از مردم بيمارستان‌هاي خصوصي شده است.
نحوه فعاليت بيمه‌هاي تكميلي در قبال يكديگر چگونه است؟ آيا روند رو‌به‌رشدي دارند؟
هم‌اكنون حدود 25 بيمه تكميلي در كشور فعاليت دارند. اين شركت‌ها براي اينكه بتوانند قراردادي را بگيرند، با هم رقابت دارند. به عنوان مثال يك شركت بيمه‌گذار ترجيح مي‌دهد پول كمتري پرداخت كند چون ناچار است پول را از پرسنل خود تامين كند. در مورد بيمه تكميلي هيچ تعهدي در قبال كارمندان به عهده دولت نيست. برخلاف بيمه پايه كه 20 تا 70 درصد هزينه‌ها را دولت بايد بپردازد و 30 درصد را كارمند بدهد اما در بيمه تكميلي همه رقم را بايد خود كارمند پرداخت كند. بر اين اساس بايد با يك رقم مناسب كه كارمند استطاعت و توان مالي دارد، قرارداد ببندد.
اگر قرار باشد براي يك خانواده چهار نفره ماهي 40 هزار تومان پرداخت شود كه ماهيانه 160 هزار تومان مي‌شود، چندان تمايلي به انعقاد قرارداد از سوي كارمند نيست اما اگر قرار باشد چهار تا 10 هزار تومان پرداخت شود، مي‌گويد خب مبلغ زيادي نيست و پول زيادي هم ناچار نيست به بيمه‌شونده به هنگام درمان پرداخت كند. در اين صورت براي 40 هزار تومان يك نوع بسته خدماتي تعريف و براي 160 هزار تومان يك بسته خدماتي بهتر ارايه مي‌شود.
نكته ديگر اينكه ممكن است شركت رقيبي زير قيمت شركت بيمه اول به بيمه‌شوندگان خدمات ارايه دهد تا بتواند با سازماني قرارداد ببندد. در اين صورت بايد به هر شكل ممكن قرارداد را جذب كند تا بتواند سود كسب كند. درآمد ديگري كه ندارد. از دولت هم پولي دريافت نمي‌كند. به دليل اينكه بتواند مشتري بيشتري جذب كند، تخفيف ارايه مي‌دهد. در واقع بدون نظر كارشناسي قيمت‌ها را مي‌شكند. در بررسي‌ها مشخص مي‌شود سرانه فلان شركت خصوصي در رابطه با فلان قرارداد، 70 درصد سرانه واقعي است يعني اصلا به صرفه نيست كه بتوان با اين قيمت‌ها به كار ادامه داد زيرا قصدشان رقابت بين خود شركت‌هاي بيمه تكميلي است يا اينكه از محل ساير قراردادها سودآوري كنند. مانند بيمه شخص ثالث يا بيمه آتش‌سوزي. بنابراين در ارايه خدمت‌شان با مشكل مواجه مي‌شوند.
به همين دليل بيشتر بيمارستان‌هاي خصوصي از شركت‌هاي بيمه تجاري كلي طلب دارند زيرا شركت بيمه‌گر براي اينكه بتواند حتما قراردادي را به دست بياورد، تعرفه را پايين گرفته و از ميزان سرانه نمي‌تواند اين پول را تامين كند. به همين دليل در اينجا ايراد پيدا مي‌شود چون زماني كه شركت بيمه‌گر پولي نداشته باشد كه به بيمارستان‌هاي خصوصي پرداخت كند، پس بيمارستان هم لزومي نمي‌بيند كه به بيمه‌شونده فلان بيمه تكميلي بدهكار به بيمارستان خدماتي ارايه دهد. شايد يكي از دلايلي كه بيمارستان‌هاي خصوصي با شركت‌هاي بيمه‌گر ضعيف كه توانايي مالي مناسبي ندارند، كار مي‌كنند بر اين اساس است كه رغبت ندارند به بيماران آنها سرويس دهند.
اين اتفاقات به دليل روح حاكم بر شركت‌هاي تجاري بيمه تكميلي است كه متاسفانه بيمه مركزي هم به درستي بر اعمال آنها نظارت نمي‌كند و آنها هم عددهاي آنچناني اعلام مي‌كنند و آن عددها ميزان پولي را كه بايد براي هزينه‌هاي‌شان به كار آيد، تامين نمي‌كند. همين امر يكي از دلايلي است كه سبب مي‌شود مردم در صف انتظار پذيرش بيمارستان‌هاي خصوصي بايستند.
آقاي دكتر همين عواملي كه شما عنوان كرديد سبب شده در نهايت مردم آسيب ببينند. آيا مسوول پذيرش بيمارستان‌هاي خصوصي كه طلب بالايي از شركت‌هاي بيمه تكميلي دارند، به هنگام پذيرش بيمار همان شركت بيمه‌گذار بدهكار اعلام مي‌كند كه اين مشكلات وجود دارد و نمي‌توانيم خدمات قابل ملاحظه‌يي به شما ارايه دهيم؟ چرا اين توضيح كه حق بيمار است به او ارايه نمي‌شود و در نهايت فرم پذيرش بيمار است كه چندين بار پاره مي‌شود و اسمش در ليست انتظار ثبت نمي‌شود؟
آنها توضيح نمي‌دهند كه چه اتفاقاتي در جريان است. آنها در نهايت مي‌گويند من رسيد مي‌دهم مي‌تواني بروي پولت را بعدا از شركت بيمه‌ات دريافت كني.
خب اين هم نوعي از سر باز كردن مردم است چون در نهايت آنها هستند كه بايد ماه‌ها با بروكراسي‌هاي مختلف به دنبال پول خود در صف‌هاي شركت‌هاي بيمه به انتظار بنشينند.
بله. مشكل بيمه‌هاي خصوصي دقيقا همين است چون شركت‌هاي خصوصي هستند. در واقع مجموعه خصوصي داراي شرايط ديگري نسبت به شركت دولتي است. حل شدن اين مشكلات به يك نظارت دولتي قوي نياز دارد و قانون بايد قدرتمند شود. سازمان بيمه سلامت هم بايد نظارت كند و هر بيمه‌گر تكميلي بايد از آنها مجوز بگيرد اما رخ دادن موضوع مورد اشاره شما به همين دليل است كه در مجموع به اين دلايل نمي‌توانند درست عمل كنند.
اين دلايل بايد ريشه‌يابي و حل شوند. به عنوان مثال بيماري ديابت دارد و بايد تحت نظر باشد و مجموع پول ويزيت و هتلينگ او 100 هزار تومان مي‌شود. حتي10 روز هم آن بيمار در بيمارستان خصوصي بماند مي‌شود تنها يك ميليون تومان اما اگر همان لحظه بستري شدن بيماري با آپانديس عود كرده مراجعه كند، در اتاق عمل جراحي شود، در جا پنج ميليون تومان هزينه بيمار مي‌شود. كدام يك براي بيمارستان ترجيح دارد؟ مشخصا مورد جراحي اما در هيچ جاي دنيا وادي درمان سودآور نيست و نبايد به عنوان مقوله تجاري به آن نگاه كرد. امري كه متاسفانه در اينجا رواج دارد.
بيمارستان‌هاي خصوصي بله. آنها به دنبال سود خود هستند اما اين مردم هستند كه ماهيانه پول بيمه را پرداخت مي‌كنند و بايد خدمات مورد نياز خود را دريافت كنند. آيا اخلاقي و قانوني است به هنگام نياز به بستري شدن به دليل اينكه بيمارستان دنبال سود بيشتري است، به او توجهي نشود و فقط بيماري كه جراحي دارد پذيرش شود؟
خب نگاه آنها تجاري است. آنها تلاش مي‌كنند درآمد بيشتري كسب كنند. اگر قرار باشد شركت بيمه‌گر را دور بزنند يا بيمار را براي مدت كمتري در بيمارستان بستري كنند، اين اقدام را انجام مي‌دهند. در واقع اقداماتي كه براي كسب سود آنها لازم باشد، انجام مي‌شود. همين حالا در بيمارستان‌هاي خصوصي مختلف هم تعرفه ويزيت پزشكان متفاوت است.
پزشكي در يك بيمارستان از بيمارش 10 هزار تومان ويزيت دريافت مي‌كند. همان پزشك در بيمارستان خصوصي ديگري 30 هزار تومان. خب چه فرقي دارند؟ هر دو يك پزشك و هر دو بيمارستان هم خصوصي هستند. اين اتفاق‌ها بسيار رخ مي‌دهند و يكي از مشكلات همين نبودن نرخ ثابت جهت تعرفه ويزيت پزشكان مختلف است.
خب دقيقا يكي از مشكلات نبودن نرخ ثابت جهت تعرفه ويزيت پزشكان مختلف است. اين خودش نوعي ضعف دولت است كه هر كس هر چقدر بخواهد از بيمار ويزيت دريافت مي‌كند.
دولت بايد رقابت سالم بين بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي ايجاد كند. بايد اقدامي انجام دهد كه مردم در بيمارستان‌هاي دولتي خدمات خوب و رضايت‌بخشي دريافت كنند. در واقع دو مقوله مهم در اين ميان وجود دارد؛ اينكه پول كمتري پرداخت و دوم اينكه خدمت بهتري دريافت كنند.
در واقع بحث تحول سلامت يعني توجه به همين نكته‌ها يعني اگر پيش‌تر همه وسايل مورد نياز جراحي را بيمار از بيرون تهيه مي‌كرد، حالا خود بيمارستان دولتي همه را تقبل مي‌كند و بيمار فقط 10 درصد از هزينه‌هاي بيمارستان را پرداخت مي‌كند. به هر ميزاني كه بستري باشد. همچنين در اين طرح پزشك مقيم استخدام كرده. به اين معنا كه به پزشك پول مي‌دهد تا در بيمارستان بماند و چنانچه براي بيمار اتفاقي رخ داد، خودش نظارت كند و بيمار را به دانشجو نسپارد. يا چهار، پنج برابر تعرفه به پزشكي پول مي‌دهد تا در مناطق محروم طبابت كند.
اين يعني توزيع عادلانه پزشك در كشور. اگر جامعه بخواهد بشاش و موفق و فعال باشد بايد سلامت باشد. اگر سلامتي نباشد هيچ اقدامي به درستي انجام نمي‌شود. وزير بهداشت دغدغه بزرگي در اين زمينه دارد و سياستگذاري در اين زمينه انجام داده است. چنانچه دغدغه سلامتي براي مردم برطرف شود، بسياري از مسائل حل مي‌شود.
دولت به همين دليل درصدد هدفمندي‌سازي و حقيقي كردن قيمت حامل‌هاي انرژي است تا درآمد حاصله در بيمه سلامت سرمايه‌گذاري شود و بزرگ‌ترين دغدغه هزينه‌يي مردم درخصوص سلامت و درمان‌شان برطرف شود. در كشورهاي دنيا هم بهترين بيمارستان‌ها دولتي است و مردم بيشتر از دولت خدمات درماني دريافت مي‌كنند.
اين موضوعي كه شما در مورد بيمه سلامت و اهداف آن عنوان مي‌كنيد در تضاد با حمايت از اصل خصوصي‌سازي نيست؟ اين موضوع سبب مراجعه كمتر مردم به بيمارستان‌هاي خصوصي و در نتيجه استقبال نكردن از آنها نمي‌شود؟
خير، اين مساله نوعي رقابت است. همانند اين است كه بگوييم در خيابان براي رفت و آمد مردم اتوبوس هست، تاكسي هست و آژانس هم هست. دولت هم وظيفه دارد مترو را فراهم كند. هر كس بسته به نوع خدماتي كه نياز دارد، يكي از آنها را انتخاب مي‌كند.
در واقع سيستم درمان هم به همين طريق است. هر چقدر كه هزينه كنيد، به همان ميزان خدمت دريافت مي‌كنيد. به نظر من دولت بايد متولي اصلي سلامت مردم باشد تا بخش خصوصي. بر همين اساس هم به دنبال ارتقاي كيفيت بيمارستان‌هاي دولتي است. از سويي ديگر 10 درصد جمعيت كشور در تهران ساكن هستند و از خدمات بيمارستان‌هاي خصوصي استفاده مي‌كنند. بيشتر جمعيت كشور در شهرهاي مختلف از خدمات بيمارستان‌هاي دولتي استفاده مي‌كنند.
آقاي دكتر در همين راستا به برخي كارشناسان بيمه‌هاي تكميلي مراجعه كرديم و يكي از آنها به صراحت گفت شركت بيمه نمي‌تواند پيگير تخلفات بيمارستان خصوصي طرف قرارداد باشد و تنها مي‌تواند در صورت افزايش تعداد شكايت‌هاي بيمه‌شوندگان قرارداد خود را با آن بيمارستان لغو كند. ارزيابي شما چيست؟
قرارداد بين بيمه تكميلي و بيمارستان خصوصي بسته مي‌شود و مفاد آن بر اين اساس است كه بيمه‌گذار با فلان ميزان خدمات و نوع بسته تعيين شده به بيمه‌شونده‌اش خدمات ارايه دهد. اگر مردم راضي نباشند، بيمه شوندگان سال آينده با آن شركت قراردادشان را تمديد نمي‌كنند. در نتيجه مشتري بيمه‌هاي تكميلي از دست مي‌رود.
در واقع مهم‌ترين عامل درآمد بيمارستان خصوصي، پر بودن تخت است. اگر خدمات لازم ارايه نشود، تخت هم خالي مي‌ماند و هزينه پرسنل و پزشك هم تامين نمي‌شود. اگر فردي به بيمارستاني كه تحت پوشش بيمه تكميلي‌اش است مراجعه كند و ناراضي باشد، بيمه تكميلي‌اش موظف است بر اساس مفاد قرارداد به اين امر رسيدگي كند. اگر اين اقدام انجام نشود، فرد مي‌تواند قرارداد را لغو كند.
تفاوت پيگيري تخلف در بيمارستان‌هاي خصوصي و بيمارستان‌هاي وابسته به ارگان‌هاي نظامي كه افراد غير نظامي را هم پذيرش مي‌كنند و با بيمه‌هاي تكميلي هم قرارداد دارند، چگونه است؟ آيا دولت به تخلفات آنها هم همانند بيمارستان‌هاي خصوصي نظارت مي‌كند؟
مهم‌ترين مشكل مردم در اين زمينه هزينه و نوع پذيرش است. دولت دو نوع تعرفه دولتي و خصوصي جهت پرداخت هزينه دارد. چنانچه كسي درخصوص نوع هزينه‌ها از بيمارستان‌هاي خصوصي و ارگاني شكايتي دارد بايد به وزارت بهداشت يا سازمان نظام پزشكي مراجعه كند اما در مورد نوع خدمات‌رساني كه خدمات كم بوده يا عوارضي ايجاد كرده يا خدمات مناسب را بيمارستان ارايه نداده، سازمان نظام پزشكي دادگاهي دارد كه توسط آنجا بايد به اين موارد رسيدگي شود.
در اين ميان براي رسيدگي به تخلفات بين بيمارستان خصوصي مثلا پارس با بيمارستان ارگاني مثلا خاتم‌الانبيا هيچ تفاوتي وجود ندارد. حتي بيمارستان‌هاي ارگاني هم بايد مجوز و ارزشيابي خود را همانند بيمارستان‌هاي خصوصي از وزارت بهداشت دريافت كنند. در واقع در اصل ارايه خدمات پزشكي هيچ تفاوتي بين بيمارستان خصوصي و ارگاني نبايد وجود داشته باشد.
پ
برای دسترسی سریع به تازه‌ترین اخبار و تحلیل رویدادهای ایران و جهان
اپلیکیشن برترین ها
را نصب کنید.
نظر کاربران
حدودسه سال است که از بیمه ایران مبلغ یکمیلیون وپانصدهزارتومان بابت هزینه های پزشکی طلبکارم به دلیل اختلافشان بااموزش وپرورش ازدادن آن براحتی سرباززدندبطوریکه هرماه ازحقوق ماحق بیمه کم شده بودآیاین دزدی نیست ؟هیچ مدعی العمومی نیست که به این دزدی های کلان وبه ظاهرناچیزرسیدگی کند