تورچ، بارداری و زایمان

هفته نامه سلامت: بسیاری از عفونت‌ها در افراد عادی که ممکن است به سادگی از کنارشان بگذریم، در خانم‌های باردار به تشخیص به‌موقع و درمان نیاز دارند چراکه انتقال آنها به جنین می‌تواند او را در معرض ابتلا به انواع نارسایی‌ها و ناهنجاری‌ها یا حتی مرگ قرار دهد. نشانگان تورچ که این هفته با آن آشنا می‌شوید، معروف‌ترین و شناخته‌شده‌ترین نشانگانی است که می‌تواند برای مادر و جنین دردسر‌ساز شود. تورچ یک بیماری نیست.

درواقع این کلمه از به هم چسباندن حروف T، O، R، C، H ایجاد‌شده است. هر کدام از این حروف نشانه یک بیماری خطرساز در دوران بارداری هستند؛ T: توکسوپلاسموز/ O : دیگر عفونت‌ها مثل بیماری‌های سفیلیس و ایدز/ R: سرخجه/ C: سایتومگالوویروس/ H: هرپس‌سیمپلکس. همه این عوامل می‌توانند باعث سقط خودبه‌خودی یا نقص در جنین شوند اما علائمی که به‌طور مشابه در نوزادان ایجاد می‌کنند عبارتند از: تب، اشکال در غذا خوردن، نقاط خونریزی‌دهنده زیرپوستی، راش‌های پوستی قرمزرنگ، بزرگ شدن کبد و طحال، زردی پوست و زردی ملتحمه چشم، مشکلات شنوایی و چشمی، اما با توجه به اینکه نوع عفونت چه باشد و جنین را در چه مرحله‌ای از بارداری متاثر کرده باشد، هر کدام از این عفونت‌ها می‌توانند مشکلات دیگری نیز برای نوزاد ایجاد کنند. در ادامه شما را با تک‌تک اجزای این نشانگان آشنا می‌کنیم.

توکسوپلاسموز

توکسوپلاسما گوندی یک‌ عفونت‌ تک‌سلولی است‌ که‌ در انسان‌ها و بسیاری‌ از گونه‌های‌ پستانداران‌ و پرندگان‌ ایجاد می‌شود و عامل بیماری توکسوپلاسموز است و انواعی‌ دارد؛ توکسوپلاسموز مادرزادی‌ (که از مادر دچار عفونت‌ به‌ فرزند‌ متولد نشده‌اش‌ منتقل‌ می‌شود)، توکسوپلاسموز چشمی‌ (که‌ باز هم معمولا حاصل‌ توکسوپلاسموز مادرزادی‌ است‌ ولی‌ علائم‌ آن ممکن‌ است‌ در 40-20 سالگی‌ ایجاد شوند)، توکسوپلاسموز حاد در فرد سالم‌ و توکسوپلاسموز حاد در فرد دچار نقص‌ ایمنی‌ (که در افراد مبتلا به‌ ایدز یا سرطان‌ یا افرادی‌ که‌ داروهای‌ سرکوبگر سیستم ایمنی‌ مصرف‌ می‌کنند، بروز می‌کند.)این عفونت انگلی از ۲ راه وارد بدن انسان می‌شود؛ خوردن گوشت خام و نیمه‌پخته که آلوده به انگل است و تماس با مدفوع آلوده گربه.

اگر خانمی قبل از بارداری یک بار به این انگل مبتلا‌شده باشد، در برابر آن ایمنی پیدا می‌کند. پس در صورتی که فاصله عفونت حاد تا شروع بارداری ۹-۶ ماه باشد، خطری برای جنین وجود ندارد یا در صورتی که در بارداری قبل دچار عفونت‌شده و احیانا جنین سقط شده، در بارداری بعدی خطری برای جنین وجود ندارد اما اگر مادری حین بارداری یا ۶ ماه قبل از بارداری، مبتلا شود، مشخصا بدنش ایمن نبوده و احتمال مبتلا شدن جنین وجود خواهدداشت. البته ابتلای جنین، به سن بارداری مادر هم بستگی دارد. اگر سن جنین پایین‌ باشد، شدت ابتلا در جنین بیشتر است و عوارض آن شدید‌تر و بیشتر باعث سقط می‌شود. در ۳ ماه سوم، شدت بیماری در نوزاد کمتر یا دیررس است. در این صورت معمولا نوزاد در زمان تولد بدون علامت است و علائم چشمی سال‌ها بعد ظاهر می‌شود.

• تشخیص: متاسفانه مادری که حین بارداری به ویروس مبتلا می‌شود، معمولا علائم خاصی ندارد و فقط علائم غیر‌اختصاصی مثل خستگی، درد عضلانی، احساس ضعف و... را تجربه می‌کند که در بارداری درحالت عادی هم دور از انتظار نیستند. به همین علت است که گاهی تشخیص با تاخیر انجام می‌گیرد و هنگام تشخیص ممکن است آثاری مثل عوارض چشمی یا جمع شدن آب در مغز و بزرگ شدن اندازه سر و عوارض عصبی جنین را متاثر کرده باشد. اولین آزمایش، بررسی آنتی‌بادی IgG ضدتوکسوپلاسما در فرد است که اگر منفی باشد، بهتر است 3 هفته بعد یکبار دیگر تکرار شود و اگر باز هم منفی بود، فرد غیرمبتلا تلقی می‌شود. در صورت مثبت بودن IgG، اندازه‌گیری IgM و با فاصله زمانی 3 هفته توصیه می‌شود. درصورتی که میزان IgM افزایش قابل‌توجهی نشان دهد، فرد دچار عفونت حاد است و باید اقدامات درمانی هرچه سریع‌تر انجام گیرد.

• پیشگیری:توصیه می‌شود از ۶ ماه قبل از بارداری و حین بارداری، گوشت خام و نیمه‌پخته مصرف نکنید و گوشت با درجه حرارت معمولی پخته شود. میوه‌ها و سبزی‌ها را قبل از خوردن کاملا بشویید. بهتر است پوست میوه را قبل از خوردن بگیرید. اگر گربه دارید از دستکش برای تمیز کردنش استفاده کنید و گوشت خام به حیوان ندهید. ‌‌در نهایت اگر گوشت خام را برای شستشو در ظرفی می‌گذارید، ظرف را بعدا خوب بشویید تا عامل عفونت در آن ماندگار نشود. توجه داشته باشید یخ زدن گوشت، انگل را از بین نمی‌برد. اگر باغبانی می‌کنید، هنگام کار از دستکش استفاده کنید و بعد از آن شستشوی دست‌ها را فراموش نکنید. با گربه‌هایی که بیرون از منزل زندگی می‌کنند، تماس نداشته باشید.

سیاتومگالوویروس

سایتومگالوویروس (CMV)، یک عضو گروه هرپس‌ویروس و شایع‌ترین علت عفونت ویروسی مادرزادی است و پس از عفونت اولیه برای تمام عمر در بدن میزبان باقی می‌ماند و ممکن است بارها باعث عفونت مجدد شود. عفونت مجدد ممکن است نشانگر فعالیت مجدد ویروس نهفته یا عفونت مجدد با یک نوع متفاوت باشد. عفونت CMV در یک فرد دارای سیستم ایمنی طبیعی بدون علامت است و معمولا مشکلی ایجاد نمی‌کند ولی عفونت مادر طی بارداری می‌تواند باعث عوارض جدی و دائمی و غیر‌قابل‌درمان در جنین شود. حتی در یک خانم باردار دارای آنتی‌بادی علیه CMV، جنین از طریق عبور داخل رحمی در معرض ابتلا به عفونت قرار دارد و حتی نوزاد در اثر CMV موجود در شیر مادر ممکن است به این عفونت مبتلا شود. پس مساله بسیار مهم این است که وجود آنتی‌بادی دال بر وجود ایمنی نیست و این موضوع برای پزشک تنها به معنی عفونت قبلی مادر است.

• سرایت: از جمله راه‌های انتقال سیتومگالوویروس تماس جنسی، شیردهی و تماس نزدیک بچه‌ها و بالغان در مهدکودک‌ها را می‌توان نام برد. اگر فرزند دیگرتان مهدکودکی است باید بیشتر مراقب خودتان باشید زیرا انتقال ویروس در مهدکودک‌ها بسیار شایع است. به همین علت مادرانی که فرزند مهدکودکی دارند یا کارمندان مبتلانشده مهدکودک، در صورت بارداری احتمال مثبت شدن تیتر آنتی‌بادی‌شان بیشتر است. ترشحات موجود در واژن طی زایمان نیز ممکن است. پس از زایمان نیز عفونت می‌تواند از طریق شیر مادر یا تماس مستقیم شخص به شخص ایجاد شود.

• علایم: بدترین زمان از نظر وقوع ناهنجاری‌های مادرزادی ۳ماهه اول است. نوزادانی‌که اوایل بارداری مبتلا می‌شوند، ممکن است این علائم را بروز دهند؛ میکروسفالی (کوچک شدن غیر‌طبیعی سر) و کلسیفیکاسیون‌های داخل جمجمه‌ای (رسوب کلسیم داخل جمجمه) ولی علائم نوزادانی‌که دیرتر مبتلا می‌شوند، متفاوت است که عبارتند از: هپاتیت، ذات‌الریه و کاهش پلاکت‌های خون.

• تشخیص: بررسی روتین مادر برای عفونت CMV توصیه نمی‌شود زیرا روش قابل‌اعتماد و آسان برای تشخیص عفونت جنین وجود ندارد اما در صورت شک به عفونت مادر، یا ابتلای نزدیکان خانم باردار، انجام تست‌ الزامی است تا بتوان میزان آسیب را پیش‌بینی کرد. بیش از 90 درصد نوزادان علامت‌دار دچار آسیب‌های جدی مثل مرگ، عوارض چشمی خطرناک، کری حسی عصبی و عقب‌ماندگی ذهنی، مکیدن ضعیف و تشنج می‌شوند.
ویروس هرپس‌سیمپلکس

این ویروس 2 نوع دارد که به نوع1 یا هرپس دهانی و نوع2 یا هرپس تناسلی معروف هستند. همان‌طور که از نامشان پیداست، نوع اول در اطراف دهان و لب‌ها و نوع دوم در ناحیه تناسلی و مقعد زخم‌هایی با شکل خاص ایجاد می‌کنند. هر دوی اینها بسیار مسری هستند و اولی از طریق بوسیدن یا لمس ترشحات و مسواک و ظرف غذای مشترک و دومی از طریق روابط زناشویی منتقل می‌شوند.

• سرایت: نکته قابل‌توجه این است که سرایت این ویروس حتی قبل از اینکه بثورات پوستی نمایان شوند، امکان‌پذیر است. معمولا پس از بروز عفونت اولیه، ویروس در بدن باقی می‌ماند و عفونت نهفته ایجاد می‌کند و این مساله می‌تواند تا زمان حیات میزبان ادامه ‌یابد و طی فعال شدن مجدد، عفونت ویروسی باعث ترشح علامت‌دار یا بدون علامت ویروس از پوست و مخاط می‌شود. عفونت مجاری تناسلی با ویروس هرپس‌سیمپلکس شایع‌ترین بیماری مقاربتی است.

• علایم: متاسفانه بیشتر افرادی‌ که در بدنشان ویروس دارند، از این مساله بی‌خبرند و تنها 15-5 درصد آنها از وجود عفونت مطلع می‌شوند. همانند بیماران غیرباردار، بیشتر عفونت‌های جدید در خانم‌های باردار نیز بدون علامت هستند. شیوع عفونت در 3 ماهه‌های مختلف بارداری یکسان است. نوزاد معمولا حین زایمان طبیعی از طریق تماس با ویروس در مجاری تناسلی دچار عفونت می‌شود. هرپس نوزادی این علائم را دارد؛ اختلالات سیستم عصبی مرکزی و مشکلات پوستی، چشمی یا دهانی و مرگ و میر نوزادی. عفونت اولیه در 3 ماهه اول بارداری نیز می‌تواند باعث عوارض جدی چشمی، میکروسفالـی و ضایعـات پوستی شود.

در موارد عفونت شدید تناسلی یا بیماری منتشر، باید آسیکلوویر وریدی برای خانم‌های باردار تجویز شود. احتمال انتقال حین زایمان در عفونت اولیه بیشتر از عفونت مکرر است و خطر انتقال به جنین ۶۰-۳۰ درصد گزارش‌شده است.

• درمان: باید اوایل بارداری از تمام خانم‌ها راجع به علائم هرپس‌ژنیتال پرسید و خانم‌های دارای چنین سابقه‌ای باید قبل از زایمان از نظر ضایعات خارجی هرپس‌ژنیتال معاینه شوند و در صورت وجود ضایعات انجام سزارین پیشنهاد می‌شود. البته انجام سزارین در زنان دارای سابقه عفونت HSV و بدون ضایعات فعال حین زایمان توصیه نمی‌شود.

سرخجه

تشخیص بیماری سرخجه از این نظر اهمیت دارد که اگر خانم بارداری قبلا به سرخجه مبتلا نشده باشد و در 3ماه اول دوران بارداری به سرخجه مبتلا شود، ویروس سرخجه روی جنین داخل رحم او اثر می‌کند و باعث بروز ناهنجاری‌هایی از قبیل عقب‌افتادگی ذهنی، کوری، کری، بیماری‌های قلبی، خونی و مغزی نوزاد می‌شود.

برای پیشگیری از این بیماری در بارداری خانم‌ها باید ۳ ماه قبل از بارداری، حتما واکسن سرخجه را بزنند.

• سرایت: اگر خانم بارداری که قبلا به سرخجه مبتلا نشده و واکسن هم نزده باشد، با فرد مبتلا به سرخجه تماس پیدا کند، ویروس سرخجه از راه بینی و حلق او وارد بدنش می‌شود و در بدن او تکثیر می‌یابد. سپس ویروس از راه جفت به جنین می‌رسد.

• علایم: سرخجه مادرزادی، یک عارضه خطرناک و کشنده است. نوزادان مبتلا به این بیماری تا مدت‌ها (۶ تا ۸ ماه) ویروس را در بدن خود پرورش و انتشار می‌دهند. کودک ابتدا کمی تب می‌کند و آبریزش مختصری از بینی خواهد داشت. سپس دانه‌های صورتی‌رنگی در بدن او ظاهر می‌شود. ۲۴ ساعت قبل از پیدایش دانه‌های پوستی، غدد لنفاوی پشت گوش و گردن کودک، بزرگ و متورم می‌شوند. دانه‌های بیماری سرخجه معمولا ریز، صورتی‌رنگ و کمی برجسته‌اند و ابتدا از صورت شروع می‌شوند و طی۲۴ ساعت به تمام بدن منتشر خواهندشد. بیماران مبتلا به سرخجه برخلاف سرخک سرفه نمی‌کنند، ولی ممکن است گلو، لوزه‌ها و مخاط دهان آنها کمی قرمز باشد. سن بارداری هنگام ابتلا نیز مهم است. اگر مادر طی ۸ هفتگی دوران بارداری به سرخجه مبتلا شده باشد، ۸۰-۵۰ درصد امکان دارد، جنین او نیز مبتلا شود و در ۳ ماهه دوم دوران بارداری، ۲۰-۱۰ درصد، اما ابتلا در ۳ ماهه سوم دوران بارداری، کمتر است.

این بیماری از یک هفته پیش از بروز راش‌های پوستی تا ۲-۱ هفته بعد از ناپدید شدن آنها قابل‌سرایت است. اگر خانم بارداری در ۳ ماهه اول دوران بارداری خود با بیمار مبتلا به سرخجه تماس پیدا کند و از ابتلای خود به بیماری سرخجه در گذشته اطلاعی نداشته باشد و واکسن سرخجه هم به او تزریق نشده باشد، باید بلافاصله و به صورت اورژانس، از او آزمایش خون از نظر پادتن سرخجه گرفت و عیار آن تعیین شود. اگر پادتن به حد کافی در خون او وجود دارد، جای نگرانی نیست، ولی اگر آثاری از پادتن نیست یا عیار آن کم است، امکان ابتلای به سرخجه در او وجود دارد. به چنین خانمی باید به مقدار کافی گاماگلوبولین در خلال ۸-۷ روز بعد از تماس تزریق شود. با این وجود امکان ابتلای جنین به سرخجه وجود خواهد داشت.

اگر در آزمایش خون مجددی که 6-4 هفته بعد از او انجام می‌شود، عیار پادتن سرخجه افزایش قابل‌توجهی پیدا کرد و امکان ناهنجاری در جنین او وجود داشت، در کشورهایی که قوانین اجازه می‌دهد، سقط جنین مانعی ندارد.