اختلال روانشناختی خوردن و علل بروز آن

ماهنامه پیام یاقوت - مریم اسماعیلی نسب*: بسیاری از بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی با این که ممکن است به شدت لاغر و ضعیف شوند، انکار می کنند در رابطه با وزن خود مشکل دارند.

اختلالات خوردن

اختلالات خوردن، دسته ای از اختلالات رواشناختی است که در آنها به نوعی مسئله خوردن مطرح می شود؛ زیاد خوردن، کم خوردن، کنترل نکردن و ... اما در اصل مشکل اصلی خوردن نیست که در این نوشته به چند مورد پرداخته می شود.

بی اشتهایی عصبی

برخلاف نام این اختلال، مشکل واقعی مبتلایان به آن، بی اشتهایی نیست بلکه آنها به شدت از افزایش وزن یا چاق شدن می ترسند. تصویری که این افراد از شکل و اندازه بدن خود دارند بسیار غیرواقعی است. به عنوان مثال ابا وجود لاغری شدید، همواره ترس زیادی از افزایش وزن یا چاق شدن دارند. ممکن است برای اندازه گیری وزن بدن شان از فنون مختلفی از جمله وزن کردن مکرر خود، اندازه گیری وسواسی اندام ها و استفاده مستمر از آینه برای بازبینی قسمت هایی که چاق تصور می شود، استفاده کنند.

از دست دادن تدریجی وزن در زنان مبتلا به این اختلال باعث توقف قاعدگی آنها می شود که در صورت رخ ندادن حداقل سه دوره قاعدگی، این اختلال تشخیص داده می شود. درباره مردان، کاهش میل جنسی و سطح تستوسترون جایگزین این ملاک در زنان است.

بسیاری از بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی با این که ممکن است به شدت لاغر و ضعیف شوند، انکار می کنند در رابطه با وزن خود مشکل دارند. در واقع به وزن کم خود افتخار می کنند. برای مخفی کردن لاغری خود دست به هر کاری می زنند. لباس گشاد می پوشند یا گاهی با حمل کردن اجسام بزرگ قصد دارند خود را سنگین تر از آنچه هستند نشان دهند یا اگر قرار باشد در محیطی مانند بیمارستان وزن شوند، امکان دارد مقدار زیادی آب بنوشند تا به صورت موقت وزن خود را بالا ببرند.

دو نوع بی اشتهایی عصبی وجود دارد: نوع محدود کننده و نوع پرخوری/تخلیه کننده. تفاوت اصلی بین این دو نوع مربوط به تفاوت در شگردهایی است که بیماران برای کاهش وزن خود از آنها استفاده می کنند. در نوع محدود کننده، برای کم کردن مقدار غذایی که خورده می شود، تلاش زیادی صورت می گیرد و مصرف کالری ها به دقت کنترل می شود یا با اعمال فعالیت های ورزشی شدید خود را لاغر نگه می دارند. مبتلایان به این نوع بی اشتهایی عصبی اغلب سعی می کنند از خوردن در حضور دیگران خودداری کنند. وقتی آنها پشت میز غذاخوری هستند، بیش از حد آهسته می خورند. غذای خود را به قطعه های بسیار کوچک تقسیم می کنند و مخفیانه غذا را دور می ریزند.

در نوع پرخوری/تخلیه کننده، بیمار ابتدا پرخوری می کند (یعنی بدون کنترل از غذایی بیش از آنچه افراد در زمان یکسان و تحت شرایط یکسان می خورند، استفاده می کند. برای مثال امکان دارد فرد چند عدد بستنی، یک پاکت شیرینی خشک و کیک شکلاتی کاملی را در یک وعده پرخوری بخورد.) سپس برای از بین بردن کالری های مصرف شده به رفتارهای نامناسبی دست می زند (برای مثال خود را وادار به استفراغ می کند یا از داروهای ملین یا مدر استفاده می کند.) البته بسیاری از افراد طی دوره بیماری خود هر دو روش شرح داده شده را تجربه می کنند.

پرخوری عصبی

این اختلال با پرخوری و انجام اقداماتی مانند استفراغ عمدی و تمرین های ورزشی شدید و افراطی برای جلوگیری از افزایش وزن مشخص می شود. این اختلال، شباهت زیادی با نوع پرخوری/تخلیه کننده بی اشتهایی عصبی دارد.

اما آنچه نشانه تشخیص و متمایز کردن این دو اختلال از یکدیگر است، وزن فرد است. فرد مبتلا به بی اشتهایی عصبی به شدت لاغر است، در صورتی که درباره فرد مبتلا به پرخوری صدق نمی کند. با این که هر دو گروه افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی، ترس شدیدی از چاق شدن دارند، برخلاف بیماران مبتلا به پرخوری عصبی معمولا وزن طبیعی دارند یا گاهی اندکی اضافه وزن خواهند داشت.

پرخوری عصبی معمولا با ایجاد رژیم غذایی که انگیزه آن میل به ترکه ای بودن است، آغاز می شود. فرد در مراحل اولیه، غذاهای کم کالری می خورد اما به مرور زمان، محدود کردن رژیم غذایی به تدریج از بین می رود و فرد خوردن غذاهای ممنوع شده را آ؛از می کند. این غذاها معمولا غذاهای سبک و دسرهایی مانند چیپس سیب زمینی، پیتزا، کیک، بستنی و شکلات را شامل می شود.

کسی که به پرخوری عصبی مبتلاست، ممکن است در یک روز تا ۴۸۰۰ کالری مصرف کند! فرد بعد از پرخوری، برای این که شکست خویشتنداری خود را مدیریت کند، استفراغ کردن، روزه گرفتن، ورزش کردن افراطی یا سوءاستفاده از ملین ها را آغاز می کند. پرخوری عصبی برای خیلی از بیماران به علت پرداخت صورتحساب های سنگین برای غذا، ایجاد مشکلات اقتصادی را نیز به همراه دارد. بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی معمولا جدی بودن مشکل خود را انکار می کنند، در مقابل، تنها چیزی که در ذهن بیمار مبتلا به پرخوری عصبی وجود ندارد، آسودگی خیال است. آنها به دلیل نداشتن کنترل بر رفتار پرخوری خود، احساس شرم، گناه، خود کم بینی و تلاش برای پنهانکاری دارند.

این اختلال نیز شامل دو نوع تخلیه کننده و غیر تخلیه کننده است. در نوع تخلیه کننده، فرد از روش هایی مانند استفراغ کردن و استفاده از ملین ها برای جلوگیری از افزایش وزن و خنثی کردن اثر پرخوری استفاده می کند اما در نوع غیر تخلیه کننده، امکان دارد فرد روزه بگیرد یا ورزش کند اما استفراغ نمی کند و از ملین ها و مدرها استفاده نمی کند.

سن شروع، میزان شیوع

بی اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی، معمولا پیش از نوجوانی روی نمی دهد. با این حال در برخی موارد اختلالات خوردن، به خصوص بی اشتهایی عصبی را حتی در کودکان هفت ساله نیز شناسایی کرده اند. بی اشتهایی عصبی به احتمال زیاد در پانزده تا نوزده سالگی ایجاد می شود. پرخوری عصبی اغلب اواخر نوجوانی یا اوایل بزرگسالی شروع می شود. برخلاف این تصور اشتباه که اختلال خوردن، مختص سنین جوانی است، این اختلالات حتی در سنین سالخوردگی نیز مشاهده شده است. میزان شیوع بی اشتهایی عصبی د رمیان زنان تقریبا ۰.۵ درصد و در مردان تقریبا یک دهم زنان است. بروز بی اشتهایی عصبی ظاهرا در دهه های اخیر افزایش یافته است.

شیوع پرخوری عصبی در میان زنان تقریبا یک تا ۳ درصد است و در مردان تقریبا یک دهم زن است. در واقع میزان شیوع این اختلال ها بسیار کم است. همان گونه که از آمارها پیداست، با این که اختلال های خوردن در مردان نیز روی می دهد، در زنان بسیار شایع تر است. به طوری که اشاره شد، در ازای هر مرد مبتلا به اختلال خوردن، ده زن به آن مبتلا هستند.

آسیب های جسمانی و روانی مبتلایان

در افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی، موی سر و همچنین ناخن ها، نازک و شکننده و پوست بسیار خشک می شود و موهای کرک مانند روی صورت، گردن، بازها، پشت و پاها شروع به رشد کردن می کند. پوست خیلی از بیماران مخصوصا روی کف دست آنها به زردی متمایل می شود. با سرما مشکل دارند و دست ها و پاهای آنها اغلب سدر و کبود است.

پوکی استخوان در بیماران مبتلا به بی اشتهایی روانی بسیار شایع است. به همین دلیل بیماران مدام دچار شکستگی و بد شکلی استخوان می شوند. به علت فشار خون پایین، احساس خستگی، ضعف و سرگیجه دارند. کمبود ویتامین نیز ممکن است وجود داشته باشد. حتی ممکن است افراد مبتلا به این اختلال از بی نظمی های قلبی بمیرند.

سایر آسیب های روانی که ممکن است با این اختلال مشاهده شوند: افسردگی و همچنین وسواس فکری - عملی از مشکلات شایع افرادی است که به اختلال بی اشتهایی و پرخوری عصبی دچار هستند. ترس از موقعیت های اجتماعی (برای مثال خوردن در جمع) نیز در این افراد وجود دارد.

همچنین در افراد مبتلا به اختلال پرخوری عصبی و نوع پرخوری/تخلیه کننده اختلال بی اشتهایی عصبی، سوء مصرف مواد و الکل مشاهده شده است. در ضمن برخی از افراد مبتلا به این اختلالات دارای سابقه اقدام به خودکشی و مشکلات شخصیتی عمیق (مانند شخصیت دوری جو یا مردم گریز و کمالگرا) هستند.

علت چیست؟

۱. وراثت و عوامل زیستی: گرایش مبتلا شدن به اختلال خوردن در خانواده های این افراد جریان دارد. خویشاوندان تنی افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی یا پرخوری عصبی، خودشان به میزان بالایی دچار این اختلال هستند. همچنین وجود بی نظمی در نوعی انتقال دهنده عصبی به نام سروتونین که اشتها و رفتار تغذیه را تنظیم می کند، در بروز این اختلال نقش دارد.

۲. تاثیرات همسالان و رسانه های گروهی: تحقیقات نشان می دهد فشارهای اجتماعی و معیارهایی که برای لاغری از طرف جامعه، گروه همسالان و همچنین رسانه های گروهی بر افراد اعمال می شود، نقش مهمی در بروز این اختلال دارد.

۳. خانواده: انعطاف ناپذیری، محافظت بیش از حد والدین، کمالگرایی، کنترل افراطی و اختلاف زناشویی بین والدین، نمونه هایی از رفتارهای نابهنجار رایج در خانواده های افراد مبتلا به این مشکلات است. به علاوه، بسیاری از والدین بیماران مبتلا به اختلال های خوردن در رابطه با رژیم گرفتن، تاکید بیش از اندازه بر لاغری و ظاهر جسمانی خوب دارند.

۴. عوامل فردی: به همان میزان که فرد لاغر بودن را معیار جذاب، محبوب و شاد بودن بداند، احساس بسیار بدی از اضافه وزن خود دارد و در نتیجه سعی در کاهش وزن خواهد کرد. یکی دیگر از عوامل فردی دخیل در اختلال خوردن، نارضایتی از بدن است. به زبان ساده تر، اگر آن طور که به نظر می رسیم را دوست نداشته باشیم، در این صورت احساس بدی درباره خودمان خواهیم داشت و سعی می کنیم وزن خود را پایین بیاوریم تا بهتر به نظر برسیم.

از نظر تئوری های عمیق روانشناختی، این نارضایتی از خود (که معمولا فقط هم درباره وزن نیست و این افراد در سایر بخش های خود نیز احساس نارضایتی دارند)، نشانه احساس یک خلأ درونی توسط آنهاست که به نوعی فرد، به واسطه خوردن یا اشتغال ذهنی با خوردن و مقاومت در برابر خوردن، سعی در پر کردن آن خلأ دارد.

کمالگرایی (نیاز به این که اوضاع بی عیب و نقص باشد) عامل خطر مهم دیگری در بروز این اختلال است و افراد کمالگرا معیارهای سرسختانه و دقیقی برای لاغری خود دارند که باید بر اساس آن عمل کنند.

درمان

در کنار منشأ زیستی و ژنتیکی به نظر می رسد مسئله اصلی درباره مشکلات خوردن، احتمالا موضوعات زیربنایی تری مثل نارضایتی از خود است که باید به بررسی علل و منشأ آن پرداخت. مشکل در ارتباط با افراد مهم زندگی، انتظارات کمالگرایانه آنها و حالا خود فرد و بسیاری فرضیه های دیگر از جمله این احتمالات هستند.

درمان اختلال های خوردن در موارد شدید بسیار دشوار است و میزان بازگشت علائم بیماری بالاست اما در دوره بسیار طولانی، بهبودی امکانپذیر است. با توجه به آنچه گفته شد، طیفی از روش های درمانی بر حسب سبب شناسی برای این بیماران به کار می رود که عبارتند از:

دارودرمانی: معمولا برخی داروها از جمله داروهای ضد افسردگی در درمان بیماران مبتلا به اختلال خوردن مفید تشخیص داده شده است. به نظر می رسد داروهای ضد افسردگی، خلق بیماران را بهبود می بخشد، حساسیت آنها را به شکل و وزن بدن کاهش می دهد و موجب تعدیل مشکلات خوردن خواهد شد.

درمان شناختی - رفتاری: در این درمان بیشتر روی عقاید غیر واقعی و تحریف شده ای که در ذهن بیمار نقش بسته است تمرکز می شود. این عقاید بیشتر حول محور وزن، غذا و همچنین خود فرد می گرددم. (عقاید نادرستی از قبیل این که در صورتی که لاغر نشوم، افراد مرا طرد خواهند کرد.)

خانواده درمانی: درباره نوجوانان مبتلا به بی اشتهایی عصبی، اکنون خانواده درمانی، به میزان بسیاری مورد استفاده قرار می گیرد. در خانواده درمانی، درمانگر با والدین کار می کند تا آنها کمک کنند بیمار دوباره خوردن را آغاز کند.

درمانگر وعده های غذای خانواده را مشاهده و والدین را ترغیب می کند درباره خوردن فرزندشان به صورت یک تیم عمل کنند. بعد از این که بیمار افزایش وزن را آغاز کرد، به سایر مسائل و مشکلات خانواده پرداخته می شود و در نهایت درمانگر به بیمار کمک می کند روابط مستقل تر و سالم تری را با پدر و مادرش برقرار کند.

چند نکته

برخی نکاتی که اجرای آنها توسط خود فرد و خانواده در پیشگیری و درمان اختلال خوردن در کودکان موثر تشخیص داده شده است، عبارتند از:

- فرزند تان را به خاطر آنچه هست بپذیرد و تحسین و تایید کنید.

- ملاک شما برای تحسین فرزندتان همه نقاط قوت شخصیتش باشد، نه فقط تاکید بر ظاهر و زیبایی او.

- غذا خوردن مناسب را تشویق کنید، نه رژیم گرفتن را.

- ظاهر و اندازه بدن فرزندتان را با دیگر همسالانش مقایسه نکنید.

- نقایص ظاهری فرزندتان را به سخره نگیرید و در او احساس شرم و گناه ایجاد نکنید.

- بیش از حد حمایتگر و سختگیر نباشید و اجازه دهید حس استقلال و تصمیم گیری در فرزندتان رشد کند.

- فرزندتان را به خاطر رفتارهای نامناسب غذا خوردنش سرزنش نکنید و به تهدید و تنبیه متوسل نشوید. به جای آن سعی کنید نگرانی های خود را به او ابراز کنید (مثلا به جای ضمیر تو از ضمیر من استفاده کنید. برای مثال به جای این که به او بگویید: «تو خیلی بدغذا هستی»، بگویید: «من از این که به مقدار کافی غذا نمی خوری نگران سلامتی ات هستم.»)

- کمی دقت نشان می دهد مشکلات خوردن با استرس ها و مسائل روانشناختی ارتباط تنگاتنگی دارد. کنترل و پرداختن به آنها باید در خط اصلی درمان قرار گیرد.

*عضو هیئت علمی و استادیار گروه روانشناسی دانشگاه تربیت مدرس