مهم ترین سوانح هوایی جهان

مجله همشهری دانستنیها - محمدحسین جهان پناه: این طور که آمارها می گویند این روزها در سراسر دنیا در هر لحظه حدود یک میلیون نفر در حال سفر روی ابرها هستند؛ عددی که در آینده ای نه چندان دور به میلیون ها نفر خواهدرسید. میلیون ها نفری که به اعتماد تکنولوژی سوار بر غول های آهنین رهسپار آسمان ها می شوند. این روزها هواپیماها ایمن ترین شیوه مسافرت هستند. سوانح هوایی اگرچه سر و صدای زیادی دارند، اما در حقیقت این ماجرا هر سال کمتر و کمتر رخ می دهند.

کاهش این سوانح نتیجه تجربیاتی است که در طول سال ها، صنعت هوایی امروز ما را شکل داده است؛ درس های سختی که به قیمت گران سوانح هوایی مرگبار حاصل شدند. سازندگان هواپیما و سازمان های ناظر بر ایمنی پرواز در طول این سال ها یاد گرفته اند که نه تنها باید از خطاهای گذشته درس گرفت که سوالات ناشی از آن ها را باید بدون کمترین اهمال یا بخششی پاسخ گفت.

حادثه اخیر پرواز ۲۹۳۳ شرکت «لامیا» که به مرگ ۷۱ نفر از جمله بیشتر اعضای تیم فوتبال برزیلی «شاپه کونتره) منجر شد، نمونه ای از حودث ناراحت کننده ای بود که عموما در طول سال ها به تغییراتی اساسی در قوانین ناظر بر تکنولوژی منتهی می شوند. حادثه ای که اگرچه تا زمان نگارش این گزارش هنوز علت رسمی آن مشخص نشده است، اما گمانه زنی های اولیه تمام شد نسوخت هواپیمای منطقه ای RJ۸۵ شرکت کوچک لامیا را علت آن می دانند.

این که این حادثه در آینده نزدیک در قوانین هوایی برزیل و کلا آمریکای جنوبی چه تاثیری خواهدداشت، مشخص نیست، اما در تاریخ نه چندان بلند دنیای هوانوردی ده ها نمونه مشهور وجود دارد که وقوع آن ها به تحولاتی اساسی در دنیای هوانوردی ما منجر شده است. در این گزارش برخی از مهم ترین این سوانح را با هم مرور می کنیم.

برخرود بر فراز گرند کنیون

همه چیز از صبح یک روز نیمه ابری بر فراز دره «گرند کنیون» واقع در آریزونای آمریکا شروع شد، وقتی که پرواز هواپیمای «لاکهید L-۱۰۴۹» شرکت «ترسن ورد» (Trans World) که با تاخیری نیم ساعته از لس آنجلس به سوی کانزاس در حال پرواز بود، از برج مراقبت برای تغ ییر ارتفاع اجراه گرفت. در همین زمان، پرواز ۷۱۸ شرکت «یونایتد ایرلاینز» (United Airlines) هم که یک هواپیمای «داگلاس DC-۷» با ۵۳ نفر مسافر بود از لس آنجلس به شیکاگو می رفت، برای اجتناب از ورود به یک توده فشرده ابر، از کنترل ترافیک هوایی اجازه صعود به ارتفاع بیست و یک هزار پایی بر فراز گرند کنیون را گرفت.

خلبان های هر دو هواپیما خیلی دیر متوجه شدند که در مسیر برخورد با هم قرار دارند. هیچ کس از سانحه برخورد این دو هواپیما بر فراز گرند کنیون جان سالم به در نبرد.

این حادثه، دولت آمریکا را واردار کرد تا با هزینه کردن 250 میلیون دلار- که در 1978 (1357) سرمایه بسیار سنگینی بود- سیستم و چهارچوب کنترل ترافیک هوایی خود را اصلاح کند. این سرمایه گذاری نتیجه داد و از آن زمان تا امروز، سانحه مشابهی در این کشور رخ نداده است. ضمنا همین حادثه بود که جرقه پیدایش «اداره هوانوردی فدرال» (FAA) را با وظیفه نظارت و قانون گذاری بر پروازهای غیرنظامی در آمریکا روشن کرد.

نتیجه: اصلاح کنترل ترافیک هوایی و پیدایش FAA

وقتی خلبان فراموش کرد سوخت ندارد

در 1978 (1357) وقتی که یک هواپیمای «DC8» شرکت آمریکایی یونایتد، خودش را برای فرود در فرودگاه پورتلند آماده می کرد، خلبان متوجه شد که ارابه های فرود کامل باز نمی شوند. در طول یک ساعت بعد هواپیما همچنان در حال چرخیدن بر فراز شهر بود، در حالی که خلبان ،کمک خلبان و مهنس پرواز تلاش می کردند تا مشکل ارابه ها را بفهمند و همچنین مسافرین را برای فرود اضطراری آماده کنند.

خدمه پرواز آن قدر سرگرم پیدا کردن مشکل شدند که خیلی دیر فهمیدند سوخت هواپیما تقریبا تمام شده است. این موضوع موجب شد تا هواپیما هنگام فرود سوخت تمام کند و روی قسمت جنگلی در حاشیه شهر دچار سانحه شود. از ۱۸۹ سرنشین هواپیما ۱۰ نفر در جریان سانحه جان خود را از دست دادند. این سانحه منجر به تغییراتی اساسی در رویه های آموزشی خدمه هواپیما و پیدایش مفهوم «مدیریت کابین» (CRM) شد.

به این ترتیب با ترک رویکرد سنتی که می گفت کاپیتان خداست، تاکید روی کار تیمی و ارتباط موثر میان خدمه به عنوان الگوی رفتار حرفه ای افزایش پیدا کرد این الگوی آموزشی و رفتاری جدید از آن زمان نقش بسیار موثری در جلوگیری از بسیاری از سوانح هوایی داشته است.

نتیجه: آموزش مبتنی بر کار تیمی.

هواپیمایی که از درون سوخت

اولین نشانه های دردسر برای پرواز 797 شرکت «ایر کانادا» (Air Canada) وقتی ظاهر شد که هواپیما در ارتفاع سی و سه هزار پایی در حال پرواز بود. دود غلیظ سیاهی که از سمت دستشویی هواپیما منتشر می شد، به سرعت فضای کابین را فراگرفت. آتش سوزی خیلی زود گسترش پیدا کرد و ضمن سوزاندن بخش قابل توجهی از بدنه داخلی هواپیما، سیم کشی های الکترونیکی درون دیواره هواپیما و هم چنین پشت کابین خلبان را سوزاند و بیشتر کنترل های الکترونیکی را از کار انداخت.

خلبان که به خاطر دود به سختی نمایشگرهای وضعیت هواپیما و جلوی خود را می دید، به سختی هواپیمایی خود را در فرودی اضطراری نشاند. با این حال وقتی سرانجام درهای هواپیما باز شدند، دشت حرارت ناشی از آتش سوزی ۲۳ نفر از ۴۶ نفر سرنشین هواپیما شامل هر پنج خدمه پرواز را به کشتن داده بود. این موضوع موجب شد تا براساس مقررات، دستشویی های هواپیما مجهز به حسگر شناسایی دود و آتش خاموش کن خودکار شوند.

ظرف کمتر از پنج سال تمامی هواپیماهای مسافربری در دستشویی های خود به سیستم های شناسایی و اطفای حریق مجهز شدند. همچنین ضمن افزوده شدن روکش ضداحتراق درون پوسته کابین، علائم اخطار داخل هواپیما به گونه ای اصلاح شد که در شرایط اضطراری در کوتاه ترین زمان ممکن مسافرین به بیرون از هواپیما هدایت شوند. این حادثه در عین حال موجب شد تا تمامی هواپیماهایی که پس از 1988 (1367) ساخته شده اند مقاومت بیشتری در برابر آتش سوزی داخلی داشته باشند.

نتیجه: مقابله بهینه با آتش سوزی درون کابین

وقتی باد هم ناسازگار می شود

در حالی که هواپیمای «لاکهید L-110» پرواز 191 شرکت «دلتای»ی آمریکا، خود را برای فرود روی باند فرودگاه «فورت ورث» (Fort Worth) آماده می کرد، صاعقه ای به نزدیکی باند اصابت کرد. نور ناشی از صاعقه در اطراف هواپیما در ارتفاع هشتصدپایی پخش شد و انفجار کوچک (microburst) ناشی از آن به تغییر ناگهانی سرعت و جهت باد- چیزی که در اصطلاح به آن قیچی باد گفته می شود- انجامید.

این موضوع موجب شد تا هواپیما ناگهان ۵۴ نات از سرعت خود را در کمتر از چند ثانیه از دست بدهد. هواپیما با از دست دادن سرعت لازم برای حفظ تعادل خود، هنگام کاهش ارتفاع کمی پیش از باند فرودگاه در اتوبان کنار آن به زمین خورد و ضمن زیرگرفتن یک خودرو با مخازن بزرگ آب حاشیه فرودگاه برخرود کرد.

از 163 سرنشین هواپیما 134 نفر جان خود را از دست دادند. این حادثه موجب هفت سال تحقیق گسترده توسط اداره هوانوردی فدرال (FAA) و «ناسا» شد. در نتیجه این تحقیقات حسگرهای شناسایی و اخطار قیچی باد به جزء استانداردی از هواپیماهای مسافربری تبدیل شدند. از آن زمان تا امروز تنها یک حادثه هوایی جدی مرتبط با قیچی باد هنگام فرود رخ داده است.

نتیجه: توسعه سیستم های شناسایی قیچی باد

تصادف در آسمان

حادثه گرند کنیون که در ابتدای همین گزارش هم به آن اشاره شده است، تاثیر قابل توجهی در توسعه کنترل ترافیک هوایی و جلوگیری از بروز سوانحی مثل برخورد دو هواپیما با هم به علت قرارگیری در یک مسیر داشت. با این حال ATC (کنترل ترافیک هوایی) تا سال ها همچنان با پرواز هواپیماهای شخصی در مسیر هواپیماهای مسافربری مشکل داشت.

در ۱۹۸۶ (۱۳۶۵) یک هواپیمای شخصی «Piper» که توسط رادار کنترل ترافیک هوایی شناسایی نشده بود، ناخواسته خود را در مسیر فرود یک هواپیمای مسافربری «DC-۹» شرکت «آئرومکزیکو» (Aeromexico) قرار دارد. هواپیمای Piper به دم DC-۹ برخورد کرد و بخشی از سکان آن را کند.

هر دو هواپیما در فاصله چند کیلومتری فرودگاه روی منطقه مسکونی به زمین خوردند و تمام سرنشینان آن ها به علاوه ۱۵ نفر روی زمینه کشته شدند. این حادثه موجب شد تا FAA (اداره هوانوردی فدرال) هواپیماهای شخصی را موظف کند تا به «ترنسپاندر» (فرستنده اطلاعات موقعیت و ارتفاع برای کنترل ترافیک هوایی) مجهز شوند. به علاوه از این زمان به بعد هواپیماهای مسافربری هم مظوف شدند تا به سیستم های جلوگیری از برخورد مجهز شوند. این سیستم ها ضمن شناسایی احتمال برخورد با هواپیماهای دیگری که به ترنسپاندر مجهز هستند، به خلبان اخطار می دهد تا با افزایش ارتفاع یا کاهش آن از تصادف احتمالی دوری کند.

نتیجه: تجهیز به سیستم های جلوگیری از برخورد

دری که هواپیما را به باد داد

در سوم مارس ۱۹۷۴ (۱۲ اسفند ۱۳۵۲) پرواز ۹۸۱ خطوط هوایی ترکیه که از استانبول عازم لندن بود، در بین راه طبق رویه معمول، توقف کوتاهی هم در پاریس داشت. بیشتر ظرفیت این پرواز معمولا خالی بود، اما به خاطر اعتصاب کارکنان شرکت هوایی «برتیش ایرویز» تقاضا برای پرواز از پاریس به لندن ناگهان افزایش چشمگیر پیدا کرده بود و در نتیجه پرواز ۹۸۱ این بار با ظرفیتی بر پاریس را به قصد لندن ترک کرد.

کمی پس از برخاستن در عقبی محفظه بار هواپیما ناگهان کنده شد و تفاوت فشار میان محفظه بار و مسافر موجب شد تا بخشی از کف کابین به همراه شش مسافر که روی صندلی های خود نشسته بودند ،کنده و از هواپیما جدا شود. سپس هواپیما به سرعت کنترل خود را از دست داد و سقوط کرد. این حادثه موجب تحقیقات گسترده ای شد که طراحی و ارتقای قفل درهای هواپیما را در پی داشت. به علاوه محدودیت های طراحی در شرایط احتمالی از دست رفتن فشار کابین در نتیجه بروز حوادث پیش بینی نشده هم تغییراتی اساسی پیدا کرد.

نتیجه: اصلاح قفل درها و محدودیت های طراحی کابین های تحت فشار

پرواز بدون سقف

در 28 آوریل 1988 (8 اردیبهشت 1367) وقتی که یک «بویینگ 737» پیر- نوزده ساله- شرکت «آلوها» (Aloha) در ارتفاع 24 هزار پا در پرواز بود، قطعات بزرگی از بدنه آن جدا شد. قطعه جداشده از بدنه به قدری بزرگ بود که مسافرین بخش جلویی هواپیما به ناگاه خود را درون هواپیمایی بدون سقف دیدند. در این ارتفاع هوا به قدری منجمد کننده بود که هیچ کدام از مسافرین فرصتی برای نفس تازه کردن نداشتند. در کمال تعجب هواپیما خیلی معجزه آسا، سلامت به زمین نشست.

تنها قربانی حادثه یکی از مهمانداران پرواز بود که در زمان جداشدن سقف در حال راه رفتن بین راهروی جلویی هواپیما بود. این حادثه موجب شد تحقیقات گسترده ای توسط «انجمن ایمنی حمل و نقل ملی ایالات متحده» (NTSB) شد که در نتیجه آن پوسیدگی بدنه و ترک های گسترده در سطح آن به عنوان دلیل سانحه شناخته شد.

براین اساس در نتیجه فرسایش بدنه هواپیما ناشی از پر شدن سیکل پروازی مجاز- سیکل پروازی به هر چرخه پروازی از برخاستن تا فورد گفته می شود- بود. این حادثه موجب شد تا FAA در سال ۱۹۹۱ (۱۳۷۰) تحقیقاتی را روی افزایش سن هواپیماهای مسافربری انجام دهد. این تحقیقات موجب سختگیری بیشتر در قوانین مرتبط با تعمیر و نگهداری هواپیماهایی که سن و سالی از آن ها گذشته است، شد.

نتیجه: سختگیری روی نگهداری از هواپیماهای مسن

انفجار در کرانه های دور

بدترین نوع سوانح هوایی زمانی است که یک هواپیما بدون علتی مشخص وسط آسمان منفجر شود. این دقیقا حادثه ای بود که برای بویینگ ۷۴۷ شرکت «ترنس ورد» در ۱۹۹۶ (۱۳۷۵) رخ داد. این هواپیما با ۲۱۲ نفر مسافر از «فرودگاه جان اف کندی» نیویورک عازم «فرودگاه لئوناردو داوینچی» رم در ایتالیا بود و تا پیش از حادثه، هیچ نشانه مشکوکی در پرواز به چشم نمی خورد.

تحقیقات گسترده ای روی این سانحه انجام شد و حتی در ابتدا، احتمال وقوع حمله ای تروریستی یا هدف قرار گرفتن با موشک هم مطرح بود. با این حال تحقیقات بعدی نشان داد که احتمالا به دنبال بروز اتصال کوتاهی در مسیر سیم کشی های الکترونیکی داخلی هواپیما، آتش از مخزن های خالی بال ها شروع شده است و گسترش آن به سوی تانک اصلی سوخت درون بدنه به انفجار انجامیده است. این موضوع موجب شد تا قوانین سفت و سختی برای کاهش احتمال وقوع اتصال کوتاه درون مدارهای داخلی هواپیما شکل بگیرد. ضمن آن که بویینگ هم یک سیستم سوخت رسانی جدید را توسعه داد که در آن با تزریق نیتروژن به باک های سوخت، احتمال بروز انفجار کاهش داده می شود. این سیستم از سال 2008 (1387) روی تمامی هواپیماهای تولیدی بویینگ وجود دارد.

نتیجه: اصلاح سیستم سوخت رسانی

تابوت سوزان

بویینگ 737 شرکت «بریتیش ایرتورز» در 22 آگوست 1985 (31 مرداد 1364) خود را به آرامی برای برخاستن از «فرودگاه منچستر» آماده می کرد. در این هنگام خلبان که به خاطر شنیدن چندین صدای ناهنجار از زیر هواپیما نگران احتمال آتش گرفتن چرخ های خود شده بود، سریع با معکوس کردن موتروها از سرعت خود کم کرد و با لغو پرواز خود شرایط اضطراری اعلام کرد.

با روشن شدن اخطار آتش سوزی درون کابین، خلبان به سرعت دستور تخلیه هواپیما را داد. با وجودی که خلبان طبق دستورالعمل های ایمنی از پیش مشخص شده و به سرعت عمل کرده بود، آرایش صندلی های هواپیما بیش از حد نزدیک به هم بود و این موضوع موجب شد تا عملیات تخلیه با سرعت لازم انجام نشود، در نتیجه فرار برای بسیاری غیرممکن شد.

از ۱۳۱ نفر مسافر و شش خدمه هواپیما، ۵۴ نفر جان خود را پیش از تخلیه کامل از دست دادند. پس از این حادثه، گفت و گوهای جدی ای در زمینه اصلاح چینش داخلی هواپیماها اتفاق افتاد که نتیجه آن اصلاحاتی اساسی در طراحی داخلی کابین بود تا تخلیه مسافرین با سرعت و راحتی بیشتری امکان پذیر باشد.

نتیجه: تغییر چینش داخل کابین.

چرخش به سوی مرگ

زمانی که پرواز ۴۲۷ شرکت «یو اس ایر» تازه وارد فاز نهایی فرود خود در فرودگاه پیتزبورگ شده بود، هواپیما ناگهان به سمت چپ چرخید و با شیرجه ای ناگهانی به زمین خورد. در این سانحه تمامی سرنشینان هواپیما جان خود را از دست دادند. گشودن جعبه سیاه این هواپیما مشخص کرد که حرکت ناگهانی سکان هواپیما منجر به غلتیدن آن به سمت چپ و سانحه شده است.

شرکت یو اس ایر، این هواپیما را که یک بویینگ 737 بود، برای سانحه ملامت کرد. تحقیقاتی که در طول پنج سال بعد توسط انجمن ایمنی حمل و نقل ملی ایالات متحده انجام شد، مشخص کرد که گیرکردن یک شیر درون سیستم کنترل سکان موجب این حادثه شده است. از آن جا که خلبان در تلاش بود تا سکان را سمت راست بچرخاند، این نقص فنی موجب شده تا سکان کاملا در جهت عکس بچرخد و موجب چرخش به سمت چپ شود. نتیجه این شد که بویینگ 500 میلیون دلار خرج کرد تا 2800 فروند از محبوب ترین هواپیماهای مسافربری جهان را برای حل این مشکل اصلاح کند.

نتیجه: اصلاح مکانیسم سکان